educacion

ANEXO TÉCNICO N°4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 244032

Fecha y hora de la Autorización 05/09/2014

12:17

INFORMACIÓN DELPROVEEDOR
Tipo y Número de NIT
Documento

- 800004579

Código de habilitación 0

Razón Social CENTRO DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS S A
Departamento Valle del Cauca

Ciudad/Municipio CALI

001Sede

Dirección AV 2 NORTE 21N 65
Pagador 2246

4853232

Teléfono

Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO
Tipo de Documento CC

Número de Documento

16839385

Nombre JUANPABLO DIAZ RUIZ

Fecha de Nacimiento 20/09/1978

Departamento Valle del Cauca

Ciudad/Municipio CALI

Zona Urbana

Localidad

001

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Barrio

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxDirección Residencial CLL 16# 50ASUR 38 B/ TERRANOVA
Correo Electrónico NOTIENE@HOTMAIL.COM
Teléfono Fijo Particular 21
Celular Particular 111

5921156

Teléfono Fijo Laboral 11

11111111111111

Celular Laboral 111

Extensión 11111

1111111

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento
NIT

No. Documento

Razón Social

860046201Fecha Vinculación

FORTOX SA

Estado

16/10/12 12:00 AM

Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
Número Solicitud 236495

No. Siniestro 141604261

Motivo Consulta/Justificación
Clínica USUARIOQUE SOLICITA AUTORIZACION DE VALORACION SOM

Diagnósticos
Código
Diagnóstico Principal S934

Descripción
ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado2
Diagnóstico relacionado 3
Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

Código

Descripción

890302-24

Cantidad

Consulta de control oseguimiento por Medicina Especializada - Ortopedia

1

PAGOS COMPARTIDOS
%

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Semanas de...