Ej Historia Clinica

Historia Clínica

I. Datos Generales

Nombre completo: Wendy Araceli Sánchez
Lugar y fecha de nacimiento: 14 de Septiembre 1980, Tegucigalpa M.D.C.
Lugar de procedencia: Tegucigalpa M.D.C.
Lugar de residencia: Col. El Sitio
Edad: 27 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Unión Libre
Escolaridad: Finalizó Nivel medio
Oficio o profesión: Secretaria
Raza: Mestiza
Religión: CatólicaTeléfono: 9964-1354
Informante: La paciente
Confiabilidad: buena
Fecha y hora de elaboración: lunes 12 de mayo de 2008; 1:10 p.m.
Historiador: Lia Mabeth Herrera (4to año)

Datos generales Hospitalarios
Nombre hospital: Instituto Cardiopulmonar
Sala: Mujeres
No. Cama: #8
No. Expediente: 146219

II. Síntoma Principal: Disnea

III. Historia de la Enfermedad Actual
Se presentapaciente femenina con cuadros de disnea, desde hace 8 años, con frecuencia de 2 o 3 veces por año, con intensidad severa que duran desde minutos hasta varios días; que se exacerban con el polvo, la aspirina y en especial con el humo de la contaminación y se atenúan con medicamentos de tipo aerosol que siempre lleva con ella. La paciente refiere disnea al caminar poco, como 2 o 3 cuadros y levantarcosas pesadas.
Las crisis comienzan con gripe y tos al principio seca que después se vuelve productiva, la flema primero es blanca después es verde o amarillenta, dice tener fiebre al momento de las crisis disneicas.
También refiere disminución de la fuerza en piernas, además de nauseas y vómitos al momentos de la disnea.

IV. Funciones Orgánicas Generales

| || |
|Función |Antes de Enfermedad |Durante la enfermedad |
|Apetito |Normal (3 veces al día) |Disminuido (vomita) |
|Sed |Normal|Aumentada |
|Micción |Normal (2 – 4 veces) |Normal |
|Defecación |Normal (1 vez) |Disminuido |
|Sueño |Normal |Insominio|

V. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

SNC
Paciente refiere vértigo y niega convulsiones, parestesias, paresias, tic, parálisis, temblor u otros trastornos asociados al sistema nervioso central.

Cabeza
Niega trauma, masas, o abultamientos, hendiduras, zonas de alopecia y ectoparásitos.

Ojos
Paciente refiere fosfenos y lagrimeo; niega escotomas, lagrimeo,diplopía y fotofobia.

Oídos
Paciente refiere prurito en pabellón auricular; niega otalgia, otorrea, otorraquia, acúfenos, tinnitus, traumas y pérdida de la agudeza visual.

Nariz
Paciente refiere alergia al cloro, humo de tabaco y niega epistaxis, rinitis, rinorrea, rinorraquia, alteraciones olfatorias, trauma, cacosmia, anosmia y prurito.
Boca y Garganta
Paciente refiere sensación amarga enel paladar.
Niega queilitis, queilosis, halitosis, alteraciones en las encías, alteraciones de la lengua, odinofagia, disfagia, disfonía.

Cuello
Paciente niega tumoraciones, adenopatías, quistes, bocio, ingurgitación yugular y dolor al realizar los movimientos del cuello.

Respiratorio
Paciente refiere tos con expectoración y disnea de esfuerzo; niega dolor pleurítico, dolor toráxico,disfonía, hemoptisis, expectoración y disnea.

Cardiovascular
Paciente niega disnea paroxística nocturna, trepopnea, tos nocturna, edema, ortopnea, colapsos, lipotimias, sincope.

Mamas
Niega dolor, trauma, secreciones, ulceraciones, tumor.

Digestivo
Refiere nauseas y vómitos; Niega distensión abdominal, heces acintadas, hiporexia, diarrea, melena, acolia, ictericia, dolor en epigastrio,...