Historia clinica

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

FACULTAD DE MEDICINA

[pic]

PRECLINICAS

HISTORIA CLINICA

TANIA JUAREZ GARABITO

2005883

516

GRUPO 19

PRIMER SEMESTREtania_jg200@hotmail.com

25 DE NOVIEMBRE DEL 2009

ZAPOPAN, JAL.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

FACULTAD DE MEDICINA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE: IGNACIO RAMIREZ PEREZ

EDAD: 16 AÑOSSEXO: MASCULINO

DOMICILIO: SANTA PAULA #187

OCUPACIÓN: ESTUDIANTE

NO. EXPEDIENTE: 9576

FECHA: 19 DE NOVIEMBRE DE 2009

HORA: 11:38 AM

TEL: 36366461

RELIGIÓN: CATOLICA

NOMBRE:IGNACIO RAMIREZ PEREZ

EDAD: 16 AÑOS

SEXO: MASCULINO

REGISTRO: 9576

FECHA: 19 DE NOVIEMBRE DE 2009

HORA: 11:38AM

..**PERFIL DEL PACIENTE**..

Paciente masculino, de edad aparente a lareal, te tez blanca, estatura alta, complexión delgada, el cual acude por su propio pie, con un aspecto de fatiga, el paciente coopera en el interrogatorio, su aspecto es alineado.

..**MOTIVO DECONSULTA**..

El paciente señala “dolor de cabeza” (cefalea), dolor de garganta, mareos y cansancio, temperatura de

..**DESCRIPCIÓN DE PADECIMIENTO ACTUAL**..

El paciente refiere cefalea en laparte occipital, dolor de garganta, mareos, cansancio, con 2 días de evolución, tomo neomelubrina la cual disminuyo la temperatura, sin embargo al pasar el efecto hubo una recaída.

..**INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS**..

..**ORGANOS DE LOS SENTIDOS**..

❖ VISIÓN

Refiere que distingue los colores y niega usar gafas, diplopía, epifora, fotofobia, fosfenos, lipotimias y visiónborrosa.

❖ AUDICIÓN

Refiere distinguir los sonidos, ha tenido mareos, acufenos y niega otalgia, otorragia, anacusia, otorrea.

NOMBRE: IGNACIO RAMIREZ PEREZ

EDAD: 16 AÑOS

SEXO:MASCULINO

REGISTRO: 9576

FECHA: 19 DE NOVIEMBRE DE 2009

HORA: 11:38AM

❖ OLFATO

Menciona que distingue olores, niega tener resfriados frecuentes, rinorrea, rinorragia y congestión...
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