Ejemplo de historia clinica

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: AGHD
Edad: 42 años
Sexo: femenino
Ocupación: profesora
Religión: catolica
Escolaridad: licenciatura
Nivel socio-economico:medio
Lugar de procedencia: Tuxtla gutierrezchiapas
Lugar de reseidencia :2° otente 1330 col. La pimienta, Tuxtla gutierrez Chiapas
Teléfono:6181923
Fecha de ingreso:28 de agosto de 2010
Hora de ingreso:11:30 a.m.
Institución:centro de salud no. 78
Servicio: ginecologia
Numero de expediente:1234E78549493
Numero de cama:9
Responsable del paciente: esposo
Diagnostico: hemorragia vaginal

EXPLORACIÓN FÍSICA FUNCIONAL:
Cabeza: cabello corto, abundante, sedoso e hidratado bien implantado con cuero cabelludo hidratado y sin presencia d seborrea aparentemente sano.
Frente: recta ligeramente convexa con poca presenciade arrugas
Cejas: pobladas bien implatadas y delineadas
Ojos: medianos de color café oscuro, simétricos con movimientos oculares espontaneos, conjutivas hidratadas y pupilas dilatadas, con buenos refelejos pupilares, pestañas largas y bien implantadas.
Orejas:medianas de forma ovalada, simétricas, sin presencia de serumen, ambos lobulos con perforación por bisuteria
Nariz:mediana, achatadacon narinas permeables
Labios:medianos, delgados e hidratados, sin alteraciones anatómicas ni erupciones cutáneas.
Boca:cuenta con la dentadura completa, encías sin alteraciones, cuenta con amalgamas en los molares y la lengua es escotral.
Mejillas y mentón: aparentemente sanos sin alteraciones.
Cuello: de tamaño mediano sin palpación de ganglios inflamados, con movimientos de flexion yrotación y deglución.
Torax: mamas simétricas, sin alteraciones
Aparato respiratorio.- el tono de la respiración es normal, con sonidos claros y sin alteraciones de intensidad.No presenta secreciones, ya que no hay presencia de estertores ni silbantes.
aparato circulatorio. no presenta esfuerzo al respirar ni congestión pulmonar, tampoco presenta dificultad para dormir, no presenta ningún tipo dedolor en los pectorales.
elpulso venoso y arterial se encuentran dentro de los parámetros normales y sus latidos rítmicos con intervalos iguales.
Abdomen: tiene un abdomen aplanado con buena consistencia y no refiere ningún dolor a la palpación

Miembros superiores e inferiores :con movimientos de extencion , felxion y rotacion
Genitales: vagina con sangrado

ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES:
la paciente refiere que su abuelo paterno fallecio a los 75 y su padre a los 68 años de edad de diabetes mellitus tipo ll, menciona que su madre y abuela materna padecen de hipertensión arterial las cuales están controladas con tratamiento medico el cual no recuerda refiere que dos de sus hermanos y tres de sus tios padecen diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial; y sus primosestán aparentemente sanos.
Refiere que su conyugue de 45 años de edadpadece de hipertensión arterial y gastritis la cual se encuentra en tratamiento medico y sus hijas de 15 y 18 años de edad están aparentemente sanas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Situación socio - economica: Medio
Ocupación: profesora
Familiograma:
Padre: R.W.Z ___________________

Caso de estudio:Nivel de estudios: universitario
Hábitos nutricionales: la paciente desayuna a las 6:00 de la mañana, come a las 3:00 de la tarde y cena a las 8:00 de la noche.
Se alimenta de cereal, frutas y verduras 5 veces a la semana, 4 veces a la semana consume huevo, carnes rojas 3 veces a la semana, carnes blancas 2 veces a la semana, consume jugos de frutas casi diario, tortillas diariamente,pan 2 veces a la semana, café y leche diariamente.
Hábitos de eliminación renal e intestinal: La femenina indica que defeca 1 vez al dia y la consistencia es normal y micciona varias veces al dia en cantidad normal y sin dificultad.
habitos de reposos y sueño:descansa por las tardes y duerme por lo general de 6 a 7 horas durante la noche.
habitoshigienicos: La paciente refiere que se baña...