Ejemplo de proceso de atencion de enfermeria

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  • Publicado : 3 de diciembre de 2010
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINIA HENDERSON
ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA
Datos de identificación:
Nombre: Nayelli Rodríguez Corona_ Edad: 28 años Sexo: Femenino Ocupación: Orientadora en el CCH Sur Estado civil: Unión libreReligión: Católica_ Escolaridad: ___Licenciada en Pedagogía__ Domicilio: Calle América #164 Colonia Moderna, Delegación Benito Juárez Unidad de salud donde se atiende: ____IMSS___
Signos vitales:
Respiración: Frecuencia: __16__ Ritmo: __regular__
Expansión torácica: Simétrica: __sí__ Profundidad: Superficial: __X_ Profunda: _----__
Pulso: Frecuencia: __74__ Ritmo:Regular: __X__ Irregular: _----_
Intensidad: Fuerte: _----_ Débil: __X__
Temperatura: _36.3° C__ Tensión arterial: __110/80_ mm Hg.
Somatometría: Peso: _50 Kg__ Talla: __1.53 m.__
Índice de Masa Corporal: __21.35__ Perímetro abdominal: ____65 cm___
VALORACIÓN DE NECESIDADES:

OXIGENACIÓN:
¿Tiene algún problema para respirar? __No__ Describa: __----------------------__ ¿Se haexpuesto al humo de leña? __No__ ¿Ha fumado en algún momento de su vida? __No__ ¿Cuántos cigarros al día?_---_ ¿Convive con fumadores? __Sí__ ¿Ha convivido con aves? __No__ ¿Tiene la sensación de que le falta el aire cuando camina? __No__ ¿Tiene la sensación de que le falta el aire al subir escaleras? __No__ ¿Su casa está ventilada? __Sí__ ¿Hay fábricas de cemento, asbesto u otra quecontamine en la cercanía de su casa? __No__ ¿Tiene familiares con problemas para respirar? __Sí__ ¿Le han diagnosticado hipertensión? __No__ ¿Tiene problemas cardiacos? _No__ ¿Tiene familiares con problemas del corazón? __No__ ¿Toma algún medicamento? __Sí__ Especifique: __-------------------------------------------__

Explore:
Región cardio pulmonar: (ruidos pulmonares, movimientos torácicos):__Simétrico sin ruidos a la inspiración __ Dificultad respiratoria: __No__ Fatiga: __No__ Tos: __No__ Expectoración: __No__ Coloración de la piel: __rosada (de color uniforme) __ Llenado capilar: __1__ segundos.
Observaciones: __La coloración de la piel es blanca homogénea, hidratada con signos vitales estables____
ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
¿Cuáles son los alimentosque acostumbra consumir durante el desayuno? Cantidades en raciones: __1 vaso de leche, huevo (clara y media, sin yema) o cereal, 1 tazón de fruta (papaya), 1 pan de dulce_ ¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la comida? Cantidades en raciones: __1 plato de sopa de pasta, 1 corte de carne de res, pescado o pollo ¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante lacena? Cantidades en raciones: ___1 taza de té o 1 plato de fruta____ ¿Come entre comidas? __Si__ ¿Qué alimentos consume? __Futas (manzana) __ ¿En dónde acostumbra comer? __En el trabajo o cafetería__ ¿Con quién acostumbra comer? __Sola__ ¿Considera que su estado de ánimo influye es su alimentación? _Sí_ ¿Por qué? _Cuando esta abochornada no come_ ¿Cuáles son los alimentos que le agradan?_Frutas y tortilla (fritas) _ ¿Cuáles son los alimentos que le desagradan? __Picante__ ¿Cuáles son los alimentos que le causan intolerancia? _Alimentos fritos (pan molido y puerco) _ ¿Cuáles son los alimentos que le causan alergia? __Ninguno__ ¿Tiene problemas para masticar? __No__ ¿Por qué? __-----_ ¿Tiene dentadura completa? __Si__ ¿Usa prótesis? __No__ ¿Tiene problemas con su peso?__No__ ¿Por qué?_-----------------------_ ¿Considera que tiene adecuada digestión de los alimentos? __No__ ¿Por qué? _Porque no toma mucha agua_ ¿Cuantos vasos de agua toma al día? __6 o 7__ ¿Acostumbra tomar refrescos? __No__ Cantidad: _2 veces a la semana__ ¿Acostumbra tomar café? _No_ ¿Acostumbra tomar alcohol? __No__ ¿Toma suplementos alimenticios? __Sí__ Describa: __Biometría aox...
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