Ejemplo historia clinica
Páginas: 2 (369 palabras)
Publicado: 1 de febrero de 2012
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: I.L.G.T. EDAD: 54 Años SEXO: Femenino E. CIVIL: Soltera OCUPACION: Hogar ESCOLARIDAD: PreparatoriaFECHA: 26/11/11 FECHA DE NACIMIENTO: 03/02/56 EXP: 1710
PESO: 61 KG TALLA: 149 CM T/A: 110/70 TEMPERATURA: 36°C F.R. 20 X MIN F.C. 96X MIN
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenina de 55 años de edad, que acude por presentar desde hace 3 días dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vomito, hiperoxia, antecedentes de alcoholismo pormás de 30 años con cerveza, alcohol y vino.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre con diabetes mellitus muerta por complicaciones de esta, padre muerto por cáncer pulmonar, hermana muerta por cáncerde mama, abuelos maternos y paternos muertos por cardiopatía no especificadas, 3 tíos maternos muertos por complicaciones de diabetes mellitus.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Casa habitación, cuentacon todos los servicios, tiene 2 cuartos sin incluir cocina, la habitan 4 personas, 3 perros y u gato dentro de la casa, baño y cambio de ropa diario; alimentación buena en cantidad y calidad,toxicomanía, alcoholismo y durante 30 años llegando a la embriaguez con cerveza, vino y alcohol de caña, rehabilitada desde diciembre del 2008 a septiembre del 2011, volviendo al alcoholismo desde hace 45días más tabaquismo durante 10 años 1 cajetilla al día, desde hace 27 años que no fuma.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Hipertensión arterial desde hace 23 años tratada con captopril ymetropolol, fractura de fémur hace 10 años en un accidente vial colectivo, amigdalotomía a los 9 años de edad, cesárea 38 años, 2 trasfusiones sanguíneas, niega antecedentes alérgicos.
ANTECEDENTESGINECOLOGICOS: MENORREA: 10 AÑOS RITMO: 30 X 3 DIAS DISMENORREICA. IVSA: 12 AÑOS G: 1 A: 0 C: 1 P:0
MENOPAUSIA HACE 13 AÑOS.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y...
NOMBRE: I.L.G.T. EDAD: 54 Años SEXO: Femenino E. CIVIL: Soltera OCUPACION: Hogar ESCOLARIDAD: PreparatoriaFECHA: 26/11/11 FECHA DE NACIMIENTO: 03/02/56 EXP: 1710
PESO: 61 KG TALLA: 149 CM T/A: 110/70 TEMPERATURA: 36°C F.R. 20 X MIN F.C. 96X MIN
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenina de 55 años de edad, que acude por presentar desde hace 3 días dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vomito, hiperoxia, antecedentes de alcoholismo pormás de 30 años con cerveza, alcohol y vino.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre con diabetes mellitus muerta por complicaciones de esta, padre muerto por cáncer pulmonar, hermana muerta por cáncerde mama, abuelos maternos y paternos muertos por cardiopatía no especificadas, 3 tíos maternos muertos por complicaciones de diabetes mellitus.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Casa habitación, cuentacon todos los servicios, tiene 2 cuartos sin incluir cocina, la habitan 4 personas, 3 perros y u gato dentro de la casa, baño y cambio de ropa diario; alimentación buena en cantidad y calidad,toxicomanía, alcoholismo y durante 30 años llegando a la embriaguez con cerveza, vino y alcohol de caña, rehabilitada desde diciembre del 2008 a septiembre del 2011, volviendo al alcoholismo desde hace 45días más tabaquismo durante 10 años 1 cajetilla al día, desde hace 27 años que no fuma.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Hipertensión arterial desde hace 23 años tratada con captopril ymetropolol, fractura de fémur hace 10 años en un accidente vial colectivo, amigdalotomía a los 9 años de edad, cesárea 38 años, 2 trasfusiones sanguíneas, niega antecedentes alérgicos.
ANTECEDENTESGINECOLOGICOS: MENORREA: 10 AÑOS RITMO: 30 X 3 DIAS DISMENORREICA. IVSA: 12 AÑOS G: 1 A: 0 C: 1 P:0
MENOPAUSIA HACE 13 AÑOS.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y...
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