EJEMPLO HISTORIA CLINICA

Llenado de formato de historia clínico-nutriológica
Llenado del formato de historia clínico-nutriológica
 
Historia clínico-nutriológica
 
 
Fecha: Mayo 26, 2010.___
 
Expediente Núm: 078____
 
Datos personales
 
Nombre: Elías Rivas Moreno_____________________________________
 
Dirección: Torcuato Tasso # 412__________________________________
 
 
 
Edad: _50 años____ Sexo: _Masculino__
 
Fechade Nacimiento: Julio 17, 1959_____________ Estado Civil: ____Casado_____
 
Escolaridad: _Maestría______________________ Ocupación: ___Administrativo_______
 
Teléfono:
Casa: ___55 26 85 10___________________________________
Celular: __044 55 61 48 91 46____________________________
Oficina: __55 37 95 27__________________________________
E-mail;__eliasrivasm@hotmail.com______________________________________________
 
Motivo de la consulta
 
Le gustaría bajar de peso, ya que por motivos de trabajo sus hábitos de alimentación no son buenos. En un par de ocasiones ha intentado bajar de peso exitosamente, pero al terminar el tratamiento recupera el peso perdido
Indicadores clínicos                                               Entrevistador: __CMM_________
 
Antecedentes salud /enfermedad
 
Problemas actuales
 
Diarrea: _X______ Estreñimiento:__X_______Gastritis: ____X_____ Úlcera: ___X___
 
Náusea:__X________ Pirosis:___X_________Vómito:___X________ Colitis:___X______
 
Dentadura:___Bien, completa__________ Otros__-------_­­­­­­__________________
 
Observaciones: __Ninguna____________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
 
Padece alguna enfermedad diagnosticada: __No___________________________________________
 
Ha padecido alguna enfermedad importante: ___Cáncer de tiroides en 1994____________________
 
Toma algún medicamento _Sí__ Cuál _Eutirox___________________________________________
 
Dosis_____0.125 mg_________________ Desde cuándo __Desde hace 16 años___
 
Toma: Laxantes ___x___Diuréticos _x_____ Antiácidos _x_____ Analgésicos ocasional
 
Le han practicado alguna cirugía: ___Le quitaron la glándula tiroides en 1994____
 
Antecedentes familiares
Obesidad: x Diabetes: x HTA: x Cáncer: sí (ambos padres, abuela y hermana) Dislipidemias: x ECV: x
 
 Aspectos ginecológicos
 
Embarazo actualSÍ □ NO □ SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________
 
Anticonceptivosorales: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
 
Climaterio SÍ □ NO □ Fecha _______________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
 
Estilo de vida
 
Ejercicio
 
Tipo______Aeróbico___________________ Frecuencia_____2 veces ala semana_________
Duración ______1 hora________________ ¿Cuándo inició? ____Hace 6 años_______________
 
 
Actividad:
 
Muy ligera •               Ligera X                      Moderada •               Pesada •        Excepcional •
 
 
Consumo de (frecuencia y cantidad):
 
Alcohol: ___No_______ Tabaco: ___No________ Café: __Ocasional_________
 
 
Signos clínicos
 
Aspecto general (cabello, ojos,piel, uñas, labios, encías, etcétera).
 
Clínicamente sano
 
Indicadores bioquímicos
 
Datos bioquímicos relevantes___No_____________________________
Se solicitaron análisis Sí • No X Cuáles___----___________________
 
 
 
Indicadores dietéticos
 
Cuántas comidas hace al día: ____3 o 4_______ 
 
 
 
 
 
¿Quién prepara sus alimentos?: _Restaurante o esposa_____________________
 
¿Come entrecomidas? ___Sí___ ¿Qué? ___Dulces, galletas, refresco de dieta___
 
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
 
SÍ □ NO X Por qué __-------_______ Cómo __-------____________________
Apetito: Bueno:__x________ Malo: _________ Regular: __________
 
¿A qué hora tiene más hambre? ___a media mañana_________
 
Alimentos preferidos: ___Chocolates, galletas,...