Ejemplo historia clínica sin exploración

EJEPLO HISTORIA CLÍNICA SIN EXPLORACIÓN
Nombre de quien elabora:
Médico que supervisa la elaboración:
Fecha de elaboración:
Lugar donde se elabora: Servicio de Urgencias
Tipo de interrogatorio: Directo
Persona responsable del paciente:
Nombre del paciente:
Edad: 36 años.
Género: Masculino
Raza: Latina
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Soltero
Escolaridad:
Ocupación:Religión: Católica
Lugar de origen:
Lugar de residencia:
Domicilio Actual:
Tiempo de residir en el domicilio actual:
Teléfono:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
En cuanto a sus abuelos, sólo sabe de su abuela materna que vive y padece Diabetes Mellitus tipo 2, del resto de sus abuelos sabe que fallecieron, pero no la causa específica del fallecimiento de cada uno de ellos. De sus padresrefiere que su padre tiene enfermedad en las rodillas, aunque no especifica el padecimiento, de su madre menciona que vive, pero no tiene comunicación con ninguno de ellos. Cuenta con 5 hermanos de los cuales refiere que no padecen de ninguna enfermedad, refiere no contar con cónyuge. Descendientes refiere contar con siete, dos de ellos comenta, padecen de asma.
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLÓGICOS.
Refiere vivienda urbana, con 7 habitaciones, en donde habitan 7 personas, su hermana, cuñado, 4 sobrinos y el paciente. Cuenta con 1 baño y 1 ventana 1 metro de ancho por un metro de largo, aproximadamente. El material de construcción comenta que es de tabique rojo, con techo de concreto y pisos de loseta. Entre los servicios con los que cuenta refiere, agua potable, luz eléctrica, gas ydrenaje. Refiere no contar con fauna doméstica, ni fauna nociva.
Hábitos higiénicos: Refiere baño diario, con frecuencia de dos veces al día. Muda de ropa tanto interior como exterior diaria, frecuencia de lavado de manos de 15 veces al día aproximadamente, debido a su trabajo de auxiliar de limpieza. El lavado de dientes comenta realizarlo dos veces al día, una en la mañana y otra en la noche.Hábitos alimentarios: Comenta realizar tres comidas al día: desayuno, almuerzo y comida.
Desayuno: Lo realiza a las 6:30 a.m., en el cual consume un yogurt o un jugo de naranja, una pieza de pan dulce y una taza de café con 2 cucharadas y media de azúcar.
Almuerzo: Refiere realizarlo a las 11:30 a.m., en el cual consume 1 torta de milanesa o jamón o guisos tales como, huevo con chorizo o salchicha,acompañado con 5 o 6 tortillas, bebe una coca cola de 600 ml.
Comida: La realiza a las 4 p.m., consume sopa de pasta o arroz y regularmente algún caldo de res o pollo, lo acompaña con agua natural, jugo o refresco. También consume entre 5 o 6 tortillas.
Frecuencia semanal en que consume:
Carbohidratos
Pastas 3 días por semana
Pan: Todos los días de la semana
Tortillas: 3 días por semanaCárnicos
Res: 4 días por semana
Pollo: 2 días por semana
Puerco: No consume
Pescado y Mariscos: No consume
Lácteos
Leche: No consume
Quesos: No consume
Yogurt: Todos los días de la semana
Crema: No consume
Frutas y verduras: Comenta no consumir frutas, sólo verduras y en el caldo que toma en su comida.
Actividad física: Sedentario.
Actividad cotidiana:
Horas dedicadas al trabajo:Refiere jornada laboral de 8 horas
Horas dedicadas al descanso: Duerme un promedio de 6 a 7 horas.
Cuadro de inmunizaciones: Refiere hace 2 meses haberse aplicado vacuna contra el tétanos.
Toxicomanías:
Tabaquismo: Comenzó a los 15 años, fuma actualmente un promedio de 3 cigarros al día con filtro.
Alcoholismo: Comenzó a los 17 años, toma 1 vez por mes una botella de vino o de tequila.
Drogas:Refiere inicio a los 21 años, consumo cada tercer día de cocaína, refiere haberlo dejado hace 1 año, después de deportación a México desde Estados Unidos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Patologías.
En la infancia: Refiere haber ingresado a Hospital a la edad de 9 o 10 años por dolor, aunque no recuerda la causa del ingreso.
En la adolescencia: No presentó ninguna enfermedad
En la...