Encuesta

MA. ISABEL MORALES DEL CORRAL
Psicóloga, Universidad de los Andes
320 8356477 3166901751

ENCUESTA PARA PADRES

Las preguntas que aparecen a continuación permiten complementar laevaluación PSICOLÓGICA que se inicia. Trate de responder la totalidad de la encuesta.

DATOS FAMILIARES

Nombre del niño(a): Fecha actual:

Fecha de nacimiento: Edad

ColegioGrado:

Directora de grupo:

Dirección del hogar: Teléfono

Cel Padre: Of padre

Of madre, Cel madre:

Nombre del padre: Ocupación

Nombre de la madre: OcupaciónEstado civil de los padres:

Indique todas las personas que viven con el niño(a):

PROBLEMA ACTUAL

1. Persona que hace la remisión:

2. Motivo de remisión:

3. Describa demanera breve las dificultades actuales del niño(a):

4. Desde cuando le ha preocupado el problema?:

5. Ha recibido evaluación o tratamiento para el problema actual o para problemas similares?No Sí Con quién? Cuánto tiempo?
6. El niño(a) está recibiendo algún medicamento en éste momento?

No Sí Cuál?

ANTECEDENTESPERSONALES

ASPECTO MÉDICO

Embarazo (duración, evolución, estado de salud de la madre, enfermedades, complicaciones)

Parto

Talla Peso Lactancia

Por favor coloque una marca al lado decualquier enfermedad o estado que haya tenido su hijo(a):

1. Meningitis
2. fiebre elevada
3. convulsiones
4. lesiones en la cabeza
5. alergias
6. huesos fracturados
7.hospitalizaciones
8. cirugías
9. problemas de oído
10. problemas visuales
11. pérdida de conciencia
12. mareos
13. dolores de cabeza frecuentes
14. cansancio
15.epilepsia
16. asma

DESARROLLO MOTOR (Indique la edad aproximada)

Control de Cabeza Sentarse Gatear Pararse Caminar Montó triciclo Montó...