Enfermeri caso clinico

CASO CLINICO

VALORACION:

Descompensación psicótica.
Paciente de 36 años, traído del servicio de urgencias de Basurto con autorización judicial. Primer ingreso en la UCE I.
Agresión con arma blanca a sus padres hace 2 días, ha permanecido custodiado en el servicio de urgencias de Basurto hasta que se ha indicado su ingreso involuntario.
Llega en camilla con sujeción mecánica.Consciente, bien orientado. Tranquilo. Expresa un delirio de suplantación (Síndrome de Kapgras) bien estructurado. Tiene la certeza de que sus padres, recién llegados de un viaje al extranjero, habían sido suplantados por dobles tras ser asesinados. Ante el temor a que le causen daño decide agredirles. No hace crítica alguna de la agresión. No tiene conciencia de enfermedad.
Asegura buen cumplimiento deltratamiento farmacológico, sin embargo su hermano explica que ha abandonado la medicación durante la ausencia de sus padres.

ANTECEDENTES PERSONALES

Vive con los padres, sin actividad laboral.
Intervención quirúrgica de hombro derecho por traumatismo .No alergias medicamentosas conocidas.
Niega hábitos tóxicos.
Diagnosticado de Esquizofrenia paranoide desde hace 31 meses. Primeringreso en el Hospital de Usurbil en 1996.

EVOLUTIVO DE ENFERMERIA

20/06/07

Primer ingreso, procedente del S.U de Basurto con autorización judicial de internamiento involuntario tras presentar un episodio de agresividad hacia sus padres durante una descompensación psicótica con ideación delirante de suplantación de personalidad (Síndrome de Sosias).
Llega hipersedado, manteniéndose lasujeción mecánica hasta nueva indicación médica. VIGILANCIA (Imprevisible).
Se le realiza cura de múltiples heridas inciso-contusas que presenta. Ctes normales. Febrícula.
Permanece dormido hasta las 19 hs. Come 2 yogures y se le administra toxoide antitetánico y globulina. Acepta medicación oral.
No mantiene contacto visual cuando se le aborda, mantiene los ojos cerrados mientras se le habla yse le alimenta.

21/06/07

Continúa con sujeción mecánica. Vigilar toma de medicación. No visitas.
A la mañana se alimenta e hidrata bien. Dice no poder comer carne, se comunica a su médico y se le mantiene la dieta basal.
A las 16 hs se inyecta heparina subcutánea. Se mantiene aparentemente tranquilo durante el turno.
Se hidrata y se alimenta bien. Sigue sin mantener contacto visual cuandose le aborda. Vigilancia.

22/06/07

Se continúa con protocolo de sujeción mecánica. Se le asea en la cama. Se alimenta bien, pero no come la carne. Se hidrata y toma bien la medicación.
Continúa con los ojos cerrados.
Llama su padre interesándose por él. El domingo volverá a llamar. Refiere que a ser posible se le hable en euskera ya que él cree que lo agradecerá.
A la tarde secontinúa con protocolo de sujeción mecánica hasta nueva orden.
Acepta bien el abordaje y muy agradecido por los cuidados recibidos.

23/06/07

Se realiza protocolo de sujeción mecánica. Sigue con los ojos cerrados.
Se hidrata y alimenta correctamente. Acepta la toma de medicación oral.
A la tarde algo más comunicativo abriendo los ojos al abordaje. Muy agradecido por los cuidados recibidos.Nos vuelve a insistir que no come carne.
Presenta Tª37,6 ºC a última hora de la tarde. Comentado con médico de guardia que indica repetir controles.

24/06/07

Valorado por su Psiquiatra que indica retirada de sujeción mecánica después de la comida para que se asee en su habitación, tras la cual se vuelve a colocar sujeción mecánica.
Se le pide dieta basal sin carne.
Pasa la tardecorrecto al abordaje pero no abre los ojos. Se alimenta bien, pero refiere que no quiere café que le pone muy nervioso.
En la ronda de las 3 a.m se encuentra despierto, solicita que se le cierren los montantes del Box porque teme “que entre alguien y le secuestre”. Se le ofrece medicación hipnótica que rechaza. Mantiene contacto visual mientras se le habla. Termina conciliando el sueño....