Enfermeria pae

Datos de Identificación:

Nombre y Apellido: B.P.
Nacionalidad: argentino.
Domicilio: Villa Urquiza
Edad: 84 años.
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Grupo familiar: Esposa y treshijas
Idioma: español
Religión: Católico.
Ocupación: Jubilado.
Obra Social: PAMI
Alergias: No refiere

Motivo de Internación: Disnea súbita
Fecha: 19/05/2009 Hora: 08:00

Diagnóstico MédicoPresuntivo: Edema agudo de pulmón
Método de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompañado
Forma de Ingreso: Camilla

ANTECEDENTES:
Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09
Motivo:hernia inguinal
Tratamiento: Quirúrgico

Internaciones anteriores: si Fecha: 07/1999
Motivo: Reemplazo de caderas
Tratamiento: Quirúrgico

Internaciones anteriores: si Fecha: /1975
Motivo:extirpación de quistes renales y extirpación de próstata.
Tratamiento: Quirúrgico

Medicación: Si ¿Cuál? Enalapril
Dosis: 10 mg cada 12 horas
Continuidad del Tratamiento: si
Origen de laInformación: Paciente, familia, hojas de enfermería, historia clínica.

Comunicación: Verbal y clara.

Nivel de conciencia:

Ubicación: Espacio y persona.

Lenguaje: Normal
Conducta: CooperadorVisión: Reducida, utiliza complemento (lentes)
Audición: Reducida, no utiliza complemento
Dolor: No refiere.

Sueño:

Horas de sueño: 6 horas, diurnas y nocturnas
Alteración del patrón delsueño: si
Tipo de alteración: insomnio
Uso de ayuda: No.

Trabajo y diversión:

Trabaja: No
Formación: 2° completa
Estudia: No
Afecta la internación: Refiere extrañar su hogar
Actividadrecreativa: Si ¿Cuál? Cocinar, leer.

Expresión de la sexualidad:
Hombre:
Hijos 3
Realiza auto examen Testicular: No refiere
Antecedentes prostáticos: refiere haber sido operado de próstata alos 50 años de edad.
ETS: No refiere.

Entorno seguro:
Vivienda: Departamento
Tipo: Material.
Cantidad de habitaciones: 3
Baño: Si
Abastecimiento de agua: Si
Riesgo de caídas: No...