Entrevista

FORMATO PARA ENTREVISTA

EN EL PRESENTE CUESTIONARIO ENCONTRARA UNA SERIE DE PREGUNTAS DE INDOLE PERSONAL Y FAMILIAR. ES NECESARIO PARA EL MEJOR ENTENDIMIENTO QUE LAS CONTESTE CON LA MAYORCLARIDAD Y VERACIDAD ESTO NOS FACILITARA EL ESTUDIO PARA PODER AYUDARLO MEJOR.
No. DE EXP: ______________
FECHA: ______________
I. IDENTIFIACION

NOMBRE:____________________________________________________________

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FECHA DE NACIMIENTO: _________________________ EDAD: _________________________
SEXO: _________________ ESTATURA: __________________ PESO:____________________
NACIONALIDAD: ________________________ OCUPACION: ______________________________
ORDEN DE NACIMIENTO (ABORTOS PREVIOS):________________________________________
ESCOLARIDAD:_______________________ ESCUELA: ___________________________________
ANTEOJOS: SI: _______________ NO: _________________
COMPLEXION: NORMAL: _________ ROBUSTA: _________ MUY DELGADO: _______________RELIGION: ____________________________________________________________

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1.- DATOS DE LA MADRE
a) NOMBRE: ______________________________________________ EDAD: __________________b) ESCOLARIDAD: ___________________________ OCUPACION: _________________________
c) NACIONALIDAD: _________________________ RELIGION: ___________________________
2.- DATOS DEL PADRE:
a)NOMBRE: _____________________________________________ EDAD: ___________________
b) ESCOLARIDAD: _______________________________ OCUPACION: _____________________
c) NACIONALIDAD:_____________________________ RELIGION: ________________________
DIRECCION: ____________________________________ TEL: _____________________________
OFICINA O LUGAR DE TRABAJO:_________________________________TEL ______________
3.- HORARIO EN EL QUE SE LE PIDE ENCONTRAR (CASA) DE: _________ A: ______________
(OFICINA) DE: ___________ A: ____________.
II. MOTIVO DE CONSULTA
1.- REFERIDO POR:...