Entrevista

ENTREVISTA
Nombre y Apellidos: ________________________________________________
F.N. ______________                      E.C.A. _________                 Fecha: ________________
Dirección particular: ________________________________________________
Institución de procedencia: ___________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________                      Edad: ________
Escolaridad: _________________             Ocupación: ____________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. ___________
Nombre del padre: ______________________________                       Edad: _________
Escolaridad: _________________             Ocupación: _____________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. ___________Nombre del tutor: ______________________________             Edad: __________
Escolaridad: _________________             Ocupación: _____________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. ___________
Motivo de la evaluación:

Historia de vida:
 Embarazo:
Edad en la gestación: ______                                Embarazo deseado ____sí ___no
Duración:_____________
Número de orden de las gestaciones:
Abortos clínicos _______________    Abortos espontáneos ________________
Grupo sanguíneo _______             factor Rh _____
Algún hijo ha nacido muerto o ha fallecido al nacer? ______            Causa ________________
Atención médica a partir de _____ meses
Enfermedades padecidas:
Albuminuria ____               Hipertensión arterial ____            Enfermedades infecciosas ______________________________________________
Estados gripales ____         mes __________                   tto. ___________________
Intoxicaciones ____ mes __________                   tto. ____________________
Anemia _____          mes ________           tipo de tto. _________
Fenilcetonuria ____           
Diabetes gestacional ____
Rubéola _____
Varicela_____
Sarampión _____
Parotiditis _____
Sífilis _____
Tuberculosis _____
Citomegalovirus (herpes) _____
Hiper o hipo tiroidismo _____
Toxoplasmosis _____
Medicación comprobada con: (en caso de uso de uno de ellos explicar causa y tiempo)
- Quinina
- Gentamicina
- Amikacina
- Estreptomicina
- Kanamicina
- Neomicina

Hiperemesis gravídea ____, Deshidratación _____    tto. _____________Se practicó Rayos X _____, en qué mes ______
Medicamentos ingeridos: _________________
Alimentación     Buena ____     Regular _____      Mala ______ Causas

Caídas _____ (___meses) Atención médica _____, complicaciones ____
Amenaza de aborto _____      Mes _________                tto. médico ________
Amenaza de parto inmaduro ____      Mes ________   tto. médico ________
Amenaza de partoprematuro _____     Mes ______     tto. médico ________
Hábitos tóxicos |
Café ______ | Cigarros _______ | Alcohol ______ | Drogas _______ |
En qué periodo de la gestación?
Estrés emocional: ______   Período gestacional ___________
Causa: _____________________________  
Otras observaciones:
 Parto:
A término: _______             Fisiológico _______           
Maniobrado por fórceps______
khristeller _____
Espátulas _____
Hospitalario ______                       Domiciliario ______  atendido por _____________
Cesárea planificada _____      de urgencia _____ (causa)
Duración _________________                  
Placenta previa _____                    Presentación del feto: cefálico, podálico, transverso
Circulares de cordón umbilical ______   cuántas _______
Otrasobservaciones:
 Recién nacido:
Peso: ___________               Talla: __________                Apgar ______
Llanto espontáneo _____, estimulado ______ (nalgada, oxígeno)
Coloración: ____________ Requirió de incubadora ____, fototerapia ____
Estado general: ___________________________________________
Presentó íctero fisiológico ____, agravado ____ (a qué tiempo de nacido)
Se le practicó...