Estudio De Caso



Centro de Estudios Multidisciplinario
Recinto Humacao
Programa Grado Asociado en Ciencias Enfermería







Estudio de Caso












Tabla de Contenido

Introducción
Objetivos
Información General
Etapa de Crecimiento y Desarrollo
Diagnósticos
Medicamentos
Laboratorios
Estudios
Nota de enfermería
Plan de cuidado
Conclusión
Imágenes
Referencias











Introducción
Paciente masculino de 1año de edad fue recibido en la clínica el día 03/12/15 a las 10:24 am, refería fiebre de 38.0c la acompañante su madre, brindo la información y ayudo a identificar el tipo de diagnostico.























Objetivos
Llevar la información lo más correcta posible
Realizar planes de cuidado de enfermería enfocados en las necesidades del cliente.
Reconocer las intervenciones de enfermería,tomando en consideración las necesidades particulares del cliente.
Aprender más sobre salud, como lidiar con cada condición
Obtener un mayor conocimiento sobre el perfil del cliente.
Reconocer los medicamentos adecuados para tratar las condiciones de salud existentes.




















Información General
Iniciales del paciente: IGB Edad: 1 año Sexo: Masculino
Fecha de admisión: 03/12/13Hora: 10:24am
Departamento: Clínica Habitación: B19
Diagnostico: URTI otitis, fiebre.
Información obtenida por: Rosa Bonilla
Relación con el paciente: Madre

Historial Social
Escolaridad: N/A Lenguaje primario: Español Vive con: Madre
Religión: católico Lugar que ocupa en la familia: Hijo único

Historial Presente
Queja principal: Fiebre, tos presenta síntomas hace 4 días (madre refirió) queel niño se pasaba jalándose y rascándose la oreja.
Signos vitales: 38 T 20R 127P 97/60BP Fiebre: Si Relacionado: Proceso viral
Medidas corporales: Peso: 23
Medicamentos que toma en el hogar: N/A
Alergias: No

Aspectos Psicosocial
Paciente se presenta: Calmado y alerta Tiene miedo: No Es amigable con otros niños: Si
Con adultos: Si Trajo su juguete favorito: Si Le gusta al niño: Música,televisión y radio.




Patrones de vida
Duerme solo: No Duerme toda la noche: No Despierta en la noche: Si
Medidas para conciliar el sueño: Pañito Baño: bañera, asistido Dos veces al día.

Aspecto Psicológico y espiritual- N/A

Efecto de la enfermedad-N/A

Estimado Nutricional

Tipo de leche o formula: Enfamil Alimentos de preferencia: Baby food de lechosa
Hábitos de alimentación: usa biberónDesayuno: Hora: 8:00am Alimentos que consume: Avena, farina o leche
Almuerza Hora: 11:00am Alimentos que consume: Frutas o Baby food
Comida Hora: 1:00pm Alimentos que consume: Verduras
Meriendas: Hora 3:30pm Alimentos que consume: Baby food

Historial de salud pasado-N/A
Revisión de sistemas
Ojos: Vista: Ve bien Odios: Normal pero con dificultades debido a la infección que esta desarrollando.
Boca,nariz y garganta- Normal
Cardiovascular- Normal
Urinario- Normal
Respiratorio- Tos

Sistema Neurológico
Alerta y orientado Reflejos: Normal Chupa: Si Agarre: Si
Musculo esqueletal- Normal
Gastrointestinal- Normal
Integumentario- Piel enrojecida caliente al tacto.
Historial de desarrollo y crecimiento
Peso al nacer: 7lb


Tratamiento ordenado
Tratamiento
Racional
Revisar temperatura cada 1 horaTratamiento fue asignado con el fin de mantener el bebe bajo vigilancia luego de administrarle los medicamentos, para observar si la fiebre le baja, ya que podría convulsar.

Teoria de Marjory Gordon

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO
Generalmente se basa en observar y valorar ¿Cuántas horas duerme diariamente? ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche? ¿Tiene pesadillas?¿Toma alguna sustancia para dormir? ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño? En este estudio de caso estaré aplicando al infante niño o bebe el patrón del sueño de Marjory Gordon, debido a que según la información que he logrado recopilar la madre del bebe refirió que él no duerme en toda la noche desde hace 2 dias, según el diagnostico el infante...