estudio de vía biliar extrahepatica

IV-448

ExploracIón dE la Vía bIlIar y tratamIEnto dE
la lItIasIs colEdocIana por Vía conVEncIonal
fErnando galIndo
Profesor Titular Cirugía Gastroenterológica, Facultad de
Ciencias Médicas, Universidad Católica Argentina, bs. As.

Hoy tenemos distintas vías para la exploración y tratamiento de la litiasis coledociana: la llamada convencional,
tradicional o abierta; la laparoscópica; laendoscópica y la
percutánea. Cada una de ellas tiene sus indicaciones, ventajas y desventajas.
En este capítulo trataremos la exploración de la vía biliar
y el tratamiento de la litiasis coledociana por vía abierta.
Otras formas de explorar la vía biliar son tratados en capítulos separados y que están acorde con la tendencia de la cirugía moderna de solucionar los problemas con la menor agresión posible. Noobstante, el conocimiento de la vía abierta
es básico para el emprendimiento de cualquier método.
Los resultados de la cirugía abierta sir ven para comparar
los resultados de los métodos menos cruentos. Si un cirujano no puede llegar a obtener mejores o iguales resultados
que con la cirugía abierta debe analizar sus causas, seleccionar los casos o seguir con la cirugía abierta para bien de lospacientes. La vía abierta es el recurso al que se apela cuando el problema biliar no ha podido ser solucionado por
métodos menos cruentos. Aquí, es importante el criterio
del cirujano de conocer las limitaciones, lograr el objetivo
terapéutico y evitar iatrogenias.
La exploración intraoperatoria de la vía biliar debe realizarse en for ma sistemática cuando se opera patología vesicular y o de lasvías biliares. Existen varias for mas de realizarla y que se complementan entre sí. De estos, la colangiografía operatoria es el método de elección y generalmente
en base de ella, más los antecedentes clínicos, se emplearan
otros recursos.
Se tratará el tema en el siguiente orden:
A) Exploración manual
b) Colangiografía operatoria
C) Exploración funcional
D) Exploración instrumental
E) Exploraciónendoscópica
F) Ter minación de la operación
a') Cierre primario del colédoco
b') Drenaje de Kehr
c') Casos especiales

1) Papilotomía
2) Anastomosis biliodigestiva
a)

ExploracIón manual

Los antecedentes clínicos y estudios por imágenes preoperatorios per miten saber en la mayor parte de los casos si
la litiasis es única o no, el tamaño y su ubicación. La palpación puede corroborar los datos, peroesta es muy inferior
a la colangiografía en detectar cálculos pequeños.
Una maniobra de Voutrin-Kocher es necesario efectuar
cuando hay una litiasis coledociana, ya que posibilita la palpación sobre todo de la vía biliar inferior y facilita las maniobras para su extracción.
b)

colangIografía opEratorIa

La colangiografía operatoria puede ser de detección o de
control. La primera es la que elcirujano efectúa al comienzo para saber el estado de la vía biliar. La colangiografía de
control es la que se realiza después de haber tratado la patología (Ej.: extracción de cálculos) y asegurarse que se ha
cumplimentado el mismo. La colangiografía operatoria
puede ser efectuada por distintas vías:
1) Transcística
2) Transvesicular
3) Por punción de la vía biliar
4) Por punción transhepática
Lacolangiografía por vía transcística es la más utilizada.
Su realización requiere la identificación y liberación del cístico. Si se ven o palpan pequeños cálculos en el cístico estos deberán ser desplazados con una maniobra como de
ordeñe hacia la vesícula.. El cístico será ligado hacia la vesícula para impedir el pase de su contenido. Se coloca una
ligadura no ajustada en la parte distal. Se seccionaparcialmente el cístico para descubrir su luz. Si hay cálculos que
no pudieron ser llevados a la vesícula se extraen y posterior mente se coloca un catéter en la parte proximal que llegue a la vía biliar y se ajusta la ligadura para evitar su desplazamiento.. Para canalizar el cístico es conveniente utilizar un tubo plástico que tenga una oliva que impide su salida al exterior, las que pueden...