Examen medico ocupacional

|PARTE A: A SER COMPLETADA POR EL EXAMINADO/A |
|(Por favor escriba en imprenta con tinta o utilice una máquina impresora) |
|NOMBRES: | ||APELLIDOS.: | | |
|POSICIÓN: | | |FECHA DE NACIMIENTO: | | |
|LUGAR DE NACIMIENTO: | | |SEXO: | Masculino Femenino | ||C.I. No.: | | |E mail: | | |
|FECHA ÚLTIMO EXAMEN: | | |TELEFONOS: | | | | |
| |día–mes-año | || |
|AREA ASIGNADA: | | | | |
| | | |Horario de rotación | |
|| | |(días de turno / días de descanso) | |
|Declaración de la salud actual del examinado: |Medicamentos actualmente en uso |
| |(porfavor enumérelos): |
|Propósito del examen: |Resultado del examen: |
|Algún examen o tratamiento especial indicado en este momento: |¿Sufre de una condición que limitaría su signación debido a clima, altura, |
||aislamiento u otros factores ocupacionales? |
| Sí (especifique) | No | Sí (especifique) | No |
| | || |
|HISTORIA DE INMUNIZACIÓN |
|Historial de |- escriba el mes / año de la vacunación, o ||inmunización: |- escriba “[(]” si se desconoce el tiempo |
| |- escriba “[x]”si tuvo la enfermedad |
| |- escriba “[?]” si no sabe si está vacunado / a|
| | |BCG (Tuberculosis) | |Fiebre Tifoidea Inyectable | | |
| | |Varicela | |Fiebre Amarilla | | |
| |...