Familia

Familia:
Fecha:
Dirección:
Teléfono:

No | Nombre | Sexo | Edad | Parentesco | Edo civil | Escolaridad | ocupación | Seguridad social |
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4 | | | | | | | | |
5 | | | | | | | | |

Tipo de Familia (nuclear, extendida, desintegrada, integrada)
Lugar de Nacimiento de los Integrantes:Tiempo de vivir en la vivienda:

1-. Necesidad de Oxigenación-.
Integrantes de la familia que padezcan enfermedades respiratorias (asma,enfisema,cáncer ): |
Enfermedad: |
Desde cuándo: |Lleva tratamiento: |

Miembros de la familia que fuman: |
Hace cuanto: |
Cigarros al día: |
Sabe de las consecuencias: |
Ventilación en el hogar: |
No. De ventanas: |

2-.Necesidad deNutrición-.
No. De comidas al día: |
Quien cocina: |
Higiene de alimentos: |
Que usan para freír alimentos: |
Frecuencia con la que consume: |
Leche Carne|
Pollo Pan |
Fruta Verdura |

Tratamiento del agua |
Hervida: |
Clorada: |
Garrafón: |
Ingestión diaria de agua de los integrantes: |

Consumo desoda: |
Frecuencia. |
Consumo de café: |
Frecuencia: |
Problemas dentales: |

3-.Necesidad de Eliminación-.
Drenaje : Letrina: |
Fosa séptica: |Recolección de basura: |
Bote: Bolsas: |
Pasa el camión recolector: |

Miembro que use laxante: |
Cual: |
Integrante con estreñimiento: |
Problemas para el orinal: |
Problemasmenstruales de mujeres de la familia: |

4-. Necesidad de Moverse y Mantener una buena postura-.
Realizan ejercicio. |
Cual: |
Problemas para caminar de algún integrante: |
Problemas para realizaralgún movimiento de algún integrante: |

5-. Necesidad de Descanso y Sueño-.
Numero de recamaras: |
Número de camas: |
Integrantes por recamara: |
Problemas para conciliar el sueño de algún...