Hisotria clinica

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CASO CLÍNICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE: PSG
AFILIACIÓN: 4190-73-2536 2F1976OR
EDAD: 33 años.
SEXO: Femenino.
LUGAR DE ORIGEN YRECIDENCIA: Monterrey NL.
ESTADO CIVIL: Casada.
ESCOLARIDAD: Carrera Técnica.
OCUPACIÒN: Obrera.
RELIGIÓN: Católica.
FECHA DE ELABORACIÓN: 10 de octubre de 2009.
CAMA 503

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
Padre con diagnóstico deDiabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.
Madre con diagnostico de hipertensión arterial

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Alimentación regular en cantidad y calidad, hipercalórica.
Baño diario, cambio de sábanas cada semana.
Habitación en zona urbana, construida de concreto, todos los servicios intradomiciliarios.
Todas las vacunas del cuadrobásico.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
Gestas 2, para 1, cesáreas 1, abortos 0, ritmo catamenial 28x4, FUM 02/10/09, FUP 13/03/2004, IVSA 17 años, método anticonceptivo: anticonceptivos orales en los últimos 4 años, último papanicolau sin alteraciones patológicas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Fractura de peroné hace 4 años, requiriendo tratamiento quirúrgico.Alcoholismo ocasional. Demás negados.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual ayer, caracterizado por dolor de inicio subagudo, localizado en hipocondrio derecho, intenso, constante, sin irradiaciónes, refiere que el dolor apareció después de haber cenado una comida copiosa, sin factores que lo modifiquen. El dolor se acompaña de nausea y vomito de contenido biliar en 3 ocasiones quedisminuían el dolor, fiebre no cuantificada y ataque al estado general. Hoy se generaliza el dolor a todo el abdomen, sigue intenso y se acompaña de distensión abdominal.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Femenino de edad aparente igual a la cronológica, con facies dolorosa, actitud forzada por dolor en abdomen, conformación íntegra, constitución brebilinea, orientada, buena coloración de tegumentos,mucosas secas. Cráneo y cuello sin datos patológicos. CsPs con murmullo vesicular bilateral, con hipoventilación en base pulmonar derecha, sin agregados. RsCs rítmicos sin agregados. Abdomen globoso, no depresible, con dolor a la palpación superficial y profunda, timpánico, peristalsis disminuida, hiperalgesia cutánea en hipocondrio derecho, puñopercusión dolorosa en hipocondrio derecho, no se palpanvisceromegalias. Extremidades sin datos patológicos.

Signos vitales. FC 130 lat x min. FR 30. TA 120/85 Temp 39°C

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

| |10/10/09 |12/10/09 |
|Leucocitos. |16.8 |17.0 |
|Neutrofilos. |85% |86.7% |
|Hemoglobina |10.8 |11.0 ||Plaquetas. |245 |250 |
|Glucosa |126 |110 |
|Creatinina |1.20 |1.00 |
|TGO |65 |50 |
|TGP |40 |44 |
|LDH |220 |226 |
|BT/BI |1.9/0.22| |
|Fosfatasa alcalina |135 |140 |
|Amilasa |93 | |
|Cl |103 |99 |
|K |3.98 |4.2 |
|Na |142 |140 |

RX Tele de tórax: muestra angulo costodiafragmático derechoborrado, infiltrado tenue en base de pulmón derecgi.
RX de abdomen de pie: muestra distensión de asas intestinales.

Ultrasonido de abdomen: muestra vesícula biliar aumentada de tamaño con pares de 6mm de espesor, imágenes sugerentes de litos en su interior.

MANEJO:
Ayuno,
Ceftriaxona 1gr IV c/12h,
Metronidazol 500mg IV c/8h,
Ketorolaco 30mg IV c/8h.
DPS 1gr IV PRN c/8h.
Butilhiosina 1...
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