Historia Clínica Ginecologica

1. FICHA DE IDENTIFICACION
o Debe incluir como mínimo:
o Nombre
o Domicilio
o Teléfono
o Ocupación
o Nombre del esposo y ocupación de este
o Edad de la paciente
o Se debe incluir además:
o Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.
o Importancia clínica:
o Localización de la paciente y/o familiarresponsable
o Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia
o Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada
o Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años
2. AHF
o Datos por investigar:
o Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente
o Tuberculosis en lapaciente o en algún pariente cercano
o Del esposo interesan especialmente las ETS
o Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite
o Importancia clínica:
o Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos
o En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato
3. APNP
o Datos por investigar:
o Alimentacióninadecuada
o Tabaquismo
o Habitación e higiene
o Alcoholismo y toxicamoanías
o Importancia clínica:
o Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad
o Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia
o Relación directa con productos de bajo peso
o Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal
o Repercusión en el edo.general de la madre y del feto in utero
4.
o Antecedentes ginecológicos:
o Menarca, fecha de aparición y características de la misma
o Rango normal 9 – 16/17 años
o Características de las menstruaciones (8):
o Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias
o Duración: Rango normal 2 – 7 dias
o Cantidad/ abundancia : rango maximo 90 mL.
o Importancia clínica:
o Indica el inicio de la madurez ováricay la existencia de un equilibrio hormonal
o Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía
o 35 dias opsomenorrea = ciclos largos
o Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.
o 1 dia oligomenorrea
o >7dias polimenorrea
o Dificil valorar.
o Hipomenorrea = escasa
o Hipermenorrea= abundante
AGO5.
o Antecedentes ginecológicos:
o Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno
o Coagulos: tamaños y dias en que se presentan
o Tejidos : caracteristicas y dias en los que se presentan
o Importancia clínica:
o Predominio nocturno= nictomerrea
AGO
6.
o Antecedentes ginecológicos:
o Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fechay forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman
o Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema
o Importancia clínica:
o Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio
o Proporcionan mucha información de la fisiología femenina
AGO7. AGO
o Antecedentes ginecológicos:
o Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual
o Leucorrea: Es el flujo vaginal.
o cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria
o G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales
oImportancia clínica:
o Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual
o Flujo vaginal normal
o es cristalino, sin olor
o cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion
o No irrita, no da prurito ni dolor
8.
o Antecedentes ginecológicos:
o Anticoncepción:
 Tipo
 Desde cuándo
...