Historia Clínica Neumotorax

Historia clínica


DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Edad Fecha.
Domicilio:
Estado civil: Escolaridad: Ocupación:
Originario de: Residencia:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación, suficiente en cantidad y calidad con horario fijo, tres veces al día. Habitación consta de tres recamaras,sala comedor, cocina, patio de servicio, piso de mosaico, techo y pared de concreto, bien ventilada e iluminada, sin hacinamiento ni promiscuidad. Hábitos higiénicos, baño y cambio de ropa diario. Inmunizaciones de la infancia completas. Fue vacunado contra la influezan en octubre del año pasado. No refiere complicaciones con dicha vacunación. Alcoholismo ocasional, (en reunión familiar, sinllegar a la embriaguez) desde los 18 años. Tabaquismo y otras toxicomanías negadas.

ALTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Padeció a los 7 años sarampión, sin complicaciones. Desde los 8 años amigdalitis de repetición cada cuatro meses, intensificándose más en invierno, que se acompañaba con artralgias, mialgias, cefalea intensa, y epistaxis, se le realizó a los doce años determinación deantiestreptolisinas, por lo que se le prescribió penicilina G procainica de 800,000 y penicilina G benzatinica durante 6 meses, mejorando, desde hace 4 años presenta amigdalitis una dos veces al año, tratado con analgésicos no esteroideos (nimesulida) y amoxicilina 500 mgs cada 8 horas por 7 días. Niega antecedentes alérgicos, transfusionales, hepáticos, quirúrgicos, renales, cardiovasculares, epilépticos,psiquiátricos.

PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere que el día 30 de mayo del año en curso, al salir de su trabajo (trabaja en Ciudad administrativa) al transitar sobre la carretera internacional que comunica la ciudad de Oaxaca con dicha dependencia, a la altura de la desviación a Tlalixtac de Cabrera, sufrió accidente automovilístico, en el lado derecho de su vehículo en el que venía manejando,sufriendo traumatismo torácico cerrado, presentando dolor intenso en hemitorax izquierdo, localizado, sin irradiación, que aumentaba con la inspiración y con los movimientos, con dificultad respiratoria, no calmaba con ninguna posición, acompañado de náuseas y vómito, de contenido alimentario, poca cantidad, en dos ocasiones, ingresa al servicio de urgencias del Hospital de Seguro Social en donde esatendido
INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS

CABEZA, refiere dolor moderado, en toda la cabeza, de predominio derecho. Sin más datos que consignar.

CUELLO. Dolor de intensidad moderada, que aumenta con los movimientos de flexión, extensión, y lateralización, con irradiación hacia ambos hombros, que no calma con ninguna posición, sin mas datos que consignar.

TORAX. Refiere dolor en tórax, depredominio izquierdo, intenso, que aumenta con la inspiración y los movimientos, irradia hacia cuello, calma un poco disminuyendo la respiración, asociado con dificultad respiratoria

ABDOMEN, dolor en epigastrio, que se intensifica con la respiración y con los movimientos, disminuye con el reposo, acompañado de náuseas y vómito en dos ocasiones, de contenido alimentario, poca cantidad, no presenciade sangre, no en proyectil.

APARATO GENITOURINARIO
Dolor en ambas fosas renales, que se exacerba con los movimientos y con la respiración, micción normal, orina de características normales, no hay presencia de sangrado.
GENITALES, sin datos que consignar

EXTREMIDADES SUPERIORES
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
Dolor en miembro superior izquierdo, que aumenta a la presión, así como a la extensión, a laflexión y circunducción, no hay presencia de herida o sangrado, refiere parestesias en todo el miembro superior izquierdo, con dificultad para la prehensión.
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
Dolor en todo el miembro,, no hay parestesias, solamente dolor en todo el miembro, de menor intensidad que en el izquierdo.
EXTREMIDADES INFERIOR IZQUIERDO
Dolor en todo el miembro pélvico izquierdo, que impide a...