HISTORIA CL NICA Epi

 

HISTORIA CLÍNICA
Hospital General Dr. Darío Fernández Fierro
Médicos: Goméz Aguilar Alejandra
Hinojosa Maya Sarahí
Mendoza Escamilla Miguel Angel
Muñoz Farfán Jazmín

11-Julio-2012
Servicio: Medicina Interna
Cama: 15

Ficha de Identificación:
-Nombre del Paciente: Maldonado Moroleón Carlos Horacio
-Interrogatorio:
Directo
-Escolaridad: Maestría en Relaciones
-Expediente: MAMC420613/1Internacionales
-Edad: 71 años
-Ocupación:
Jubilado
-Género: Masculino
-Nacionalidad: Mexicana​
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-Originario y
Residente: Distrito Federal
-Religión: No profesa
-Lugar y Fecha de Nacimiento: 13 de Junio
-Responsable del paciente: Víctor Alfonso
de 1942 San Luis Potosí México
Maldonado Moroleón (hermano)
-Domicilio: Juan Sánchez Azcona 1557
-Teléfono:
55626625
Departamento 203 Colonia delValle
-Domicilio: Miguel Lerdo de Tejada 168,
Delegación Benito Juárez. México D.F
Colonia:
Guadalupe Inn.
-Teléfono: lo desconoce
-Estado Civil: Divorciado
-Procedencia: Urgencias Médicas.
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Antecedentes Heredo-Familiares
Abuelos Paternos: Desconoce la causa de la muerte.
Abuelos Maternos: Desconoce la causa de la muerte.
Padre: Finado a los 70 años por Infarto Agudo al Miocardio. Portador
deDiabetes Mellitus tipo 2
Madre: Finada a los 85 años por Insuficiencia Vacular. Niega otro
padecimiento Crónico Degenerativo
Hermanos (4): Vivos. Aparetemente sanos
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Hijos (2): Aparentemente Sanos
Niega
enfermedades
Linfoproliferativas,
Inmunológicas, Genéticas, Malformaciones etc.

Hematológicas,

Antecedentes Personales no patológicos
VIVIENDA: Habita solo en casa propia, construida demateriales
perdurables (cemento), techo de cemento y piso alfombrado, cuenta
con buena iluminación y buena ventilación, con un baño dentro de
la casa, 4 cuartos, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios,
agua, luz, gas, etc. No se presenta hacinamiento ni promiscuidad,
realiza el aseo de su casa cada semana y el cambio de cobijas y
sabanas una vez por semana, niega convivencia conanimales.
ALIMENTACIÓN: Realiza 3 comidas al día, con refrigerios entre cada
comida, desayuno, comida y cena regularmente en casa, señala
realizar las comidas en horarios similares cada día, la cantidad de
alimentos que consume al mes son las siguientes:
Alimentos
Cantidad por mes
Huevo
60/30 días
Tortilla
16/30 días
Pan
30/30 días
Arroz
4/30 días
Pescado
4/30 días
Carne roja
4/30 días
Carne Blanca
16/30días
Agua simple
45 litros/30 días
Refresco
0/30 días
Alimentos Chatarra
1/30 días
Irritantes o condimentos
1/30 días
Sal
0
Fruta
30/30 días
Refiere que sigue régimen estricto para diabético.
HÁBITOS HIGIÉNICOS: Baño diario, con cambio de ropa interior y
exterior diario, realiza aseo oral dos veces al día, cuenta con placa
inferior y superior, se lava las manos antes de cada comida y
después de iral baño.
OCUPACIÓN: Actualmente jubilado desde hace 6 años,
Ocasionalmente
realiza
algunos
trabajos
de
consultoría,
anteriormente fue maestro durante 30 años refiriendo un ambiente
de trabajo agradable.
USO DE TIEMPO LIBRE: Mientras el paciente no trabaja, emplea su
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tiempo libre leyendo, viendo televisión, y en la computadora, toma
vacaciones esporádicamente cada 2 años, refiere que suúltimo
viaje fue a la playa sin datos relevantes.
INMUNIZACIONES: Ignora si cuenta con esquema de vacunación
completo, refiere que cuenta con las siguientes vacunas:
neumococo, influenza y Hepatitis B.
Antecedentes Personales Patológicos
El paciente niega algún tipo de alergias, traumatismos,
transfusiones de sangre y cirugías previas. Ignora si padeció
enfermedades en la infancia.
Enfermedadescrónico-degenerativas:
Diabetes Mellitus tipo II: Diagnosticada hace 50 años, en
tratamiento actual con insulina Lantus 15 UI/24 horas, y
metformina, ignora la dosis, en control en esta unidad hospitalaria
en Medicina Interna, aparentemente sin complicaciones, y sin
hospitalizaciones previas a causa de DM.
Hipertensión Arterial Sistémica: Diagnosticada hace 30 años, en
tratamiento actual con...