Historia clinica cardiologia

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CARRERA DE MEDICINA
CARDIOLOGÍA
Jueves 10/06/2010

Historia Clínica N° 3
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
Paciente NN de 50 años de edad, femenina, nacida y residente en Ambato, instrucciónprimaria completa, soltera, religión católica, ocupación comerciante, lateralidad diestra, tipo de sangre desconocido por el paciente

MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor torácico
• Disnea

ENFERMEDADACTUAL
Paciente refiere que aproximadamente hace 3 días presenta dolor torácico, sin causa aparente localizado en región infraclavicular izquierda, tipo opresivo, de gran intensidad que se irradiahacia tórax posterior, que no se asocia con la actividad y no cede con el decúbito, de 1 día de duración.
Al cuadro se suma disnea inspiratoria de medianos esfuerzos, persistente que evoluciona apequeños esfuerzos, de aparición súbita, que no mejora con el reposo, por lo que acude.

RAS
General. Malestar general
Abdominal. Tos con expectoración blanquecina en moderada cantidadAPP
Cáncer renal hace 1 año
HTA diagnosticada hace dos años con tratamiento (enalapril sublingual)

APF
No refiere

APQ
No refiere

AGO
Menarquía: 12 añosGestas: 2 Hijos vivos: 2
Menopausia: 48 años Partos: 2 Abortos: 0

HÁBITOS
Alimentario: 3v/d
Micción: 3v/d
Deposición: 2v/d
Sueño: 10h/día
CSE
Paciente vive encasa arrendada, vive con la hija, mantienen buenas relaciones intrafamiliares, cuenta con todos los servicios básicos

Fuente
Paciente colaborador

EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES
TA:130/100 FC: 80´ FR: 32´ Pulso: 24´ Temp: 36.5°C
Peso: 55 kg

APARIENCIA GENERAL
Paciente lúcida, consciente, en regular estado general, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada,en decúbito dorsal activo, biotipo normosómica, en buen estado nutricional, facies angustiosa

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

PIEL Y FANERAS. Piel y mucosas hidratadas.
CABEZA. Normocefálica, cabello...
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