Historia Clinica De Acalasia

HISTORIA CLÍNICA
Nombre: De Ita Montaño Héctor Edad: 65 años Cama: 415 Ocupación: Jubilado No. De Expediente: IAMH46121090
1. Antecedentes Hereditarios:
Padre con Hipertensión Arterial Sistémica, finado por EVC se desconoce el tipo. Antecedentes de gastritis por parte de su hermano mayor.
2. Antecedentes Personales No Patológicos:
Paciente que habita en casapropia que cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, no refiere datos de hacinamiento. Acostumbra a hacer 2 comidas al día con preferencia en el consumo de carnes rojas [7 veces a la semana] frutas y verduras ocasionalmente. Efectúa baño diario con cambio de ropa interior y exterior. Defecación una vez al día y un total de 6 micciones diarias. Paciente fumador de 50 años de evolucióncon un total de 15 cigarros diarios, desistió del hábito hace 4 años. Lavado de dientes 5 veces al día, presenta piezas dentarias incompletas. Paciente que refiere todas sus inmunizaciones. Alérgico a sulfas, quinolonas y neomelubrina.
3. Antecedentes Patológicos:
Paciente con hipertensión arterial sistémica de 3 años de diagnóstico tratado con Losartán y Amlodipino en dosis de 50mg y 5 mgrespectivamente. Diagnosticado con gastritis hace 15 años. Paciente que refiere haber tenido enfermedades exantemáticas de la infancia sin complicaciones. Tosferina a los 4 años de edad sin complicaciones. Fractura de muñeca derecha hace 1 año y 6 meses resuelta con tratamiento médico sin complicaciones. Hospitalizaciones previas hace 18 años por plastía inguinal bilateral y hace 4 años porfisurectomía anorectal; ambas operaciones sin complicaciones.
Se le hace el diagnóstico de Acalasia hace 3 años. Se decide hacer tratamiento con toxina botulínica en 6 ocasiones, la última se le aplicó en el mes de octubre de 2011, se le da tratamiento complementario con omeprazol [20mh/12 hrs] Cinitaprida [1 sobre antes de las comidas] Sucralfato [1 tableta antes de las comidas] De acuerdo con sucuadro clínico Paciente se somete al protocolo quirúrgico por presentar disfagia progresiva. Operación programada el día 27 de Agosto.
4. Padecimiento Actual:
Presenta dolor epigástrico después de la ingesta de grasas e irritantes. Tratado con sales de aluminio para disminuir los síntomas. Tratamiento médico a base de ranitidina, omeprazol, pantoprazol.
Paciente que refiere disfagia a sólidosde predilección matutina con dolor retroesternal y reflujo gastroalimentario y en ocasiones ácido; comenta que en ocasiones este dolor es más o menos localizado ya que en ocasiones sobre todo cuando es más intenso puede llegar a irradiarse a cuello. El dolor dura unos minutos aunque en ocasiones se alarga hasta   una hora, incluso persistir una pequeña molestia durante todo el día. El cuadrodescrito se acompaña frecuentemente de regurgitación sobre todo si la paciente adquiere una posición en decúbito al poco de haber comido. Del mismo modo le empeora si realiza esfuerzos, como puede ser el agacharse para atarse los zapatos con 8 años de evolución. A esto se agregan síntomas como náusea, pirosis de predilección nocturna; refiere consumir sales de alumino para aliviar los síntomas.Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:
a) Digestivo: paciente refiere dificultad para masticar los alimentos, no refiere datos de gingivorragia, dolor faríngeo. Disfagia a líquidos, dolor preesternal tipo opresivo de predilección nocturna. Distensión abdominal al consumo de grasas.
b) Respiratorio: paciente niega datos de disnea, taquipnea, dificultad respiratoria.
c) Circulatorio: niegadatos de cianosis, disnea, edema.
d) Urinario: paciente refiere datos de cistitis, chorro continuo, no refiere datos de retardo miccional. Orina de características normales, no hay datos de nicturia, poliaquiuria o disuria.
e) Genital: niegas lesiones en región genital, prurito o secreciones anómalas
f) Nervioso: niega datos de hipervaralgesia, hiperestesia, parestesia o disestesia...