Historia Clinica De Exo

Páginas: 2 (457 palabras) Publicado: 8 de enero de 2013
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA
EXODONCIA I
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA
EXODONCIA I

FECHA:______________________FECHA:______________________

FORMATO GENERAL
NOMBRE: __________________________________________EDAD:_______SEXO:_______
DOMICILIO: _________________________________________________________________1.- MOTIVO DE LA CONSULTA
DESCRIBA: ____________________
____________________________________________________________________________________________________________________

2.-PADECIMIENTOACTUAL
DESCRIBA_________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES FAMILIARESDESCRIBA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.- ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS:_____________________________________________________________________________________________________________________________________

1.- MOTIVO DE LA CONSULTA
DESCRIBA: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.-PADECIMIENTO ACTUALDESCRIBA_________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES FAMILIARESDESCRIBA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.- ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS:_____________________________________________________________________________________________________________________________________

OCUPACION: ___________________________________ TELEFONO: ___________________A) EMERGENCIA ( )
B) ALIVIO DE MOLESTIA ( )
C) REVISION...
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