Historia clinica de hipertrofia adenoamigdalina

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  • Publicado : 24 de febrero de 2011
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I- FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

• Nombre: Hannya Denisse Pérez Pérez
• Edad: 5 años
• Género: femenino
• Ocupación: estudiante kinder
• Escolaridad: 3ro de kinder
• Estado civil: soltera
• Lugar de origen: Ensenada
• Nacionalidad: Mexicana
• Lugar y tiempo de residencia: México
• Dirección actual: calle nueva ensenada 176, misión
• Teléfono: 172 4317
• Religión: cristiana
• Tiposanguíneo: O Rh: positivo
• Seguro Popular: si
• Fecha de elaboración: 9 de febrero de 2011
• Nombre del que elaboro: EM. Viviana Medina Oliveras
• Médico que refiere:

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Abuelo paterno: vivo 72 años Aparentemente buen estado de salud. Abuela paterna: viva 70 años ABES. Abuelo materno: Vivo 69 años HTA. Abuela materna: Viva 67 aparentemente buen estado desalud
Padre: vivo ABES, se queja de que siempre ha tenido amigdalitis. Madre: viva ABES.

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Ha padecido sinusitis tratada desde muy pequeña con casi todo tipo de antibioticos, antihistaminicos y antiinflamatorios, con pobres resultados, y múltiples recaídas. Ademas a cursado con cuadros alérgicos desde que era una bebe, cuadros gripales y rinitisalérgicas. Tiene todas las vacunas al día. No hospitalizaciones, ni fracturas. No transfusiones. Alérgica a los camarones. No piercing, no tatuajes. No toxicomanias.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Madre comenta vive en un casa construida de concreto, con las paredes emplastadas y el piso de cemento; cuenta con 3 habitaciones, una en donde esta cocina, comedor y sala, y en la otra larecamara, también tiene un baño, cuarto de lavado y un patio pequeño que esta pavimentado; todas las habitaciones tienen buena iluminación y ventilación (una ventana grande en la sala, otra en el cuarto, una pequeña en el baño y una mediana en el cuarto de lavado; así como una puerta delantera y otra trasera); el departamento tiene todos los servicios públicos, agua, luz, gas, drenaje y recolecciónde basura una vez a la semana, también cuenta con Internet. Viven 4 personas en la casa, y tiene buenas relaciones interpersonales. Básicamente tiene buena alimentación en cuanto a calidad y cantidad. La bañan diariamente, tienen mucho cuidado de no dormirla ni sacarla con el pelo mojado, le han eliminado peluches y alfombras. Se cepilla los dientes al menos 2 veces al día. Se cambia de ropa almenos 2-3 veces al día. Mantiene la casa lo mas limpia que se pueda.
Hábitos higiénicos personales y de habitación: Comenta que se baña diariamente, se lava los dientes 2 a 3 veces al día y se cambia de ropa 2 a 3 veces al día; se mantiene el departamento limpio barriéndolo diario y haciendo buena limpieza los fines de semana. Cuando se enferma tiene problemas para dormir. Le gusta ir a laescuela y salir a jugar.

VII. MOTOVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL:

Niña de 5 años de edad, acude a consulta por valoración preoperatoria de adenoamigdalectomia para el mes de febrero. Se escucha disfónica y congestionada al respirar y hablar. Refiere madre que su hija esta bajo el diagnostico de “alergia al clima” o hiperrreactiva. En la actualidad cursa con dolor faringe y disfagia todo eltiempo, no se quita con nada. Dolor de oídos, es en ocasiones, no sabe que lo ocasiona. Dolor de cabeza, de predominio frontal, en ocasiones, mejora con paracetamol. Fiebre de hace unas 10 horas controlada con tempra cada 8 horas. Además en las noches le escuchan sibilancias, desde hace una semana, tratadas con nebulizaciones. Hace 3 días comenzó a tener tos, especialmente en las noches, la cualno ha sido tratada. Tiempo de evolución es indefinido, madre comenta que lleva muchos años, bajo todo tipo de tratamiento. Empeora la condición con los cambios de clima, y mejora con los tratamientos, pero vuelve a recaer.

VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

• Estado general: en general dice sentirse bien, solo que le duele la garganta.
• Nervioso: Cefaleas en ocasiones...
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