Historia clinica ejemplo

HISTORIA CLINICA
18-Noviembre-2010
Interrogatorio Indirecto

▪ FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre: j I L R
Edad: 4 años
Sexo: Masculino
Lugar nacimiento: Culiacán, Sinaloa, IMSS HGR #1
Fecha nacimiento: 18 Agosto 2006
Residencia: Culiacancito
Domicilio: ColonIa Culiacancito, calle avenida constitución, calle sexta # 909
Teléfono:-----
Escolaridad: Preescolar (Primer año)Religión: Católica
Fecha ingreso: 11 Noviembre 2010
Informante: Madre; Nicolaza Reyes Olivas
Grupo sanguíneo: A Rh +
Peso: 18,100 g ( percentil 50)
Talla: ------

▪ MOTIVO DE CONSULTA:

Dificultad respiratoria acompañada de tos húmeda.

▪ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelo paterno: Vivo. Desconoce edad y antecedentes de enfermedad crónico-degenerativas.
Abuela paterna: Viva.Desconoce edad y antecedentes de enfermedad crónico-degenerativas.
Abuelo materno: Vivo, 70 años de edad. Desconoce si tiene algún padecimiento.
Abuela materna: Viva, 65 años de edad. Con HTA de larga evolución.
Padre: vivo, 29 años de edad. Alcohol (+) cada fin de semana, sin llegar a la embriaguez. Tabaquismo (+) desde hace 10 años, fuma 6 cigarros al día dentro de la casa, cerca del paciente.Toxicomanías (-). Cuenta con secundaria terminada. Actualmente es encargado de una congeladora en empresa Su Karne.
Madre: Viva, 30 años de edad. Alcohol (-), tabaquismo (-), toxicomanías (-). Cuenta con secundaria terminada. Actualmente trabaja en un OXXO.
Hermanos: no tiene.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Prenatales: Producto de G:2 A:1 P:1. Embarazo no planeado, productodeseado. El diagnostico de embarazo se hizo al mes de gestación y desde entonces acudió a citas de control cada mes. A los 6 meses de embarazo presentó IVU tratada con óvulos y remitió. El resto del embarazo la paso sin presentar infecciones, complicaciones o amenaza de aborto, pero refiere aspiración de humo de un incendio, sin poner en riesgo la vida. Ingesta concomitante de Acido fólico yfumarato ferroso.
Perinatales: Acudió a cita de revisión una semana antes de cumplir 9 meses de gestación, y durante ésta se le rompió la fuente. Parto eutocico, pero largo (desconoce tiempo) sin complicaciones. Producto único, respiró y lloró al nacer. Macrosómico de 4100 gr talla: 52 cm, desconoce PC. Se realizaron los cuidados normales del RN. Fue llevado junto a la madre en poco tiempo.Posnatales: No fue necesario hospitalización, incubadora, intubación o cuidados especiales.
Se da de alta dos días después junto con la madre

Alimentación: Amamantado desde el nacimiento, hasta los 3 años. Ablactación iniciada a los 5 meses con papilla de frutas (manzana, pera). Un mes de después se introducen las verduras. Al año de edad se introdujo carne a su dieta. A los tres años seintegra a la dieta familiar.
Hábitos alimenticios: Come 3 veces al día y 2 colaciones entre comidas. Carne roja 2/7, Carne blanca 1/7, Verduras 7/7, Frutas 1/7, Leche 7/7, Huevo 7/7
Tortillas 7/7.

Desarrollo psicomotor: Fijación de la mirada a los 3 meses, sostén cefálico a 1.5 años, desconoce edad de rodamiento y sedestacion. Gateó al 1 año. Caminó 1er año y meses (no especifica cuantos).Desconoce inicio de dentición decidual. Balbuceo a los 7 meses. Lenguaje articulado a los 3 años. Desconoce edad a la que se comenzó a vestir solo.

Es tímido, pero interactúa bien con los niños de su edad.

Habitación: Casa de ladrillo con piso de cemento, habitada por 6 personas. Es propiedad de los abuelos maternos. Cuenta con 2 recamaras. Duerme con sus padres. La recamara cuenta con buenailuminación y buena ventilación además cuenta con aire acondicionado (actualmente no lo usan). Promiscuidad (+), Zoonosis (+) con gatos y convivencia con fauna nociva: ratas.
Cuenta con servicios de agua potable, luz eléctrica, drenaje, sanitario fuera de la casa a 10 metros aproximadamente conectado al drenaje.

Higiene: El paciente actualmente se baña cada tercer día PRN, cuando no está...