Historia Clinica Geriatrica1

HISTORIA CLÍNICA

Interrogatorio directo
Ficha de identificación.
Nombre.- Ruiz Vargas Lidia Expediente.- 437-15 Cama.- 120
Edad.- 68 años Género.- femenino
Lugar y fecha de nacimiento: 10/ 09/ 47, México D.F.
Domicilio: rumbo 917, Col. Prensa Nacional, CP 05680
Religión: Católico Estado Civil: casadoOcupación: hogar
Escolaridad: 6°primaria Nacionalidad: mexicana

ANTECEDENTES

Antecedentes Heredo Familiares
Padre finado, portador de DM”. Madre finada portadora de HAS. Hermano de 78 años finado se sabe consecuencia a enfermedad renal crónica con diálisis ambulatoria, 1 hermana finada a consecuencia de ca de mama, 1 hermano finado a consecuencia de ca de próstata. 5hermanos aparentemente sanos

Antecedentes Personales No Patológicos

Alimentación:
Refiere realizar 3 comidas al día, regulares en cantidad y calidad. Leche 2/7, carne res, cerdo 0/7, pollo 6/7, pescado 2/7, huevo 2/7, verduras, frutas 7/7, cereales 0/7, leguminosas 2/7, agua 2 lts al día. Refiere no tomar bebidas azucaradas.
Habitación:
Habita en casa prestada construida de materialesperdurables, cuenta con todos los servicios de urbanización, comparte con 2 personas, vivienda con buena iluminación y ventilación, baño intradomiciliario no compartido, refiere convivir con animales, un perro el cual duerme fuera de casa.
Hábitos higiénicos:
Baño cada 3 días, cambio de ropa interior y exterior cada 3 días, aseo dental 2 veces al día, lavado de manos antes de comer y después de ir albaño.
Ocupación actual:
Dedicada al hogar
Uso de tiempo libre:
Refiere que realiza ejercicio al aire libre 20 minutos cada tercer día y realiza lectura ocasional.
Inmunizaciones:
Esquema de vacunación completo de acuerdo a su edad, no refiere aplicación de sueros biológicos.


Antecedentes Ginecológicos
Menarca 15 años, menopausia 42años con tratamiento sustitutivo, IVSA 25 años, NPS 1, ETSinterrogado y negado, G3, P2, C1, A0-

Antecedentes Personales Patológicos
No recuerda enfermedades propias de la infancia.
Alergias, traumatismos, transfusiones interrogadas y negadas.
Antecedente quirúrgico cesarea hace 38 años.
Hipertensión Arterial de 3 años de evolución, diagnósticada en centro de Salud, tratada con nifedipino30mg cada 24hrs, enfermedad Renal Crónica de 2 meses de evolución,desconoce tratamiento.
Refiere 6 hospitalizaciones, 3 por eventos obstetricos, internamiento en diciembre 2014 por disnea, probable secundario a retención hídrica.



Padecimiento actual
Inicia su padecimiento actual el día jueves 19 de febrero del 2015, estando en su casa en reposo, presentó subitamente disnea de pequeños esfuerzos, la cual disminuia con el decubito y empeoraba con losmovimientos, motivo por el cual es traidaal Hospital General de Ticoman por medios propios.

A su ingreso a urgencias se le encuentra con anemia severa (hb 3.3mg/dl), sin presentar datos de retención hídricaa. Se solicita valoración por Medicina Interna debido a aumente de azoados, se solicita colocación de catéter de diálisis peritoneal y porsteriomente se ingresa a piso de Medicina Interna paratratamiento dialítico.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Aparato respiratorio:
Rinorrea negado, rinolalia negado, niega presencia de tos y expectoración, disfonía negado, hemoptisis negado, vómica negado, cianosis negado, niega dolor torácico, sin sibilancias audibles a distancia.

Aparato digestivo:
Alteraciones en la masticación y salivación negados, disfagia negado, no presenta halitosis,presencia de náusea de 15 días de evolución la cual se presentaba al momento de ingerir alimentos tratada con medicamentos no especificados, rumiación negado, regurgitación, meteorismo y diarrea negados, niega eructos, niega presencia de pirosis, hematemesis negado, ictericia negado, niega distensión abdominal, niega constipación, niega acolia e hipocolia, melena negado, rectorragia negado,...