Historia clinica itu

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I .- ANAMNESIS
DIRECTA
Fecha y hora de ingreso: 27/10/2010 – 9 pm.
1. FILIACION:
Nombres y apellidos: Morales Rojas Liduvina.
Edad: 40 años
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado Civil: Casada.Grado de instrucción: Secundaria completa.
Ocupación: Ama de casa.
Domicilio: Mancó Inca 829 –El Porvenir.
Procedencia: Trujillo
Fecha y lugar de nacimiento: 14-04-1970 / Trujillo
Persona responsable: Juan Salas Quispe.
Fecha: 28/10/2010 – 11:00 pm

2. PERFIL DEL PACIENTE

a) Datos biográficos:
Paciente nacida por parto eutócico a término, es la segunda de 5 hermanos.Hija de padres comerciantes nos refiere que desde pequeña era llevada al trabajo de sus padres, culmino sus estudios secundarios no pudiendo continuar sus estudios superiores a causa que en ese mismo año falleció su padre y madre se hizo cargo de la familia.
A los 21 años se caso con el que en la actualidad es el padre de 5 hijos .
Actualmente se dedica a las labores de su casa y al cuidadode sus hijos.

b) Estilo de vida:

Modo de vida actual:

Paciente casada, actualmente vive con su esposo y sus 5 hijos, en casa de material noble con los servicios necesarios: Agua, luz, desagüe.

En día rutinario se levanta como a las 5 am, realiza su aseo personal luego prepara el desayuno que consiste en: avena con leche y pan con huevo frito, mantequilla o mermelada. Culminandoalista a sus hijos menores para que vayan al colegio. Luego hace el aseo de la casa, lava los servicios.
A las 1pm sirve el almuerzo a su esposo y más tarde a sus hijos que lleguen del colegio, el almuerzo de entrada caldo de pollo y de vez en cundo de gallina y el segundo consiste en arroz con menestra y pescado frito.
Luego lava el servicio y se da un descanso, a las 5 pm revisa los cuadernos desus hijos y los apoya para que hagan sus tareas.

c) Hábitos nocivos
Paciente refiere que no fumaba ni toma.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Disnea y dolor pleurítico.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 5 días FI: Insidioso C: Progresivo
Hace 30 días paciente nos refiere que por la noche presento escalofríos y elevación de la temperatura por lo que decide auto medicarse con panadolpresentando leve mejoría.
5 días después las molestias persisten a lo que se le agrega fiebre de 38.5ºC y tos sin expectoración por lo que decide ir a una farmacia donde le prescriben clorfenamina y dexametaxona por 6 días donde presento leve mejoría.
8 días antes de su ingreso la tos persiste y el cuadro febril de 38.2 a lo que se le agrega dolor en 2/3 inferiores de hemitorax izquierdo de tipopunzada con puntuación de 6 /10 en la escala del dolor, no irradiándose.
1 día antes de su ingreso el dolor se intensifica con 8/10 en la escala del dolor ,no iradiandose a lo que también se le agrega disnea que se exacerba al momento de toser .
Por lo que es traída por sus familiares a emergencia de HVLE

5. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Operación de hernia en el año 2002 HVLE.Histerectomía en el año 2006 en hospital de Florencia.
No transfusiones sanguíneas.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Referidos como sanos.
6. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
GENERAL: Paciente afebril, niega fatiga, perdida de peso, aumento de sed, apetito disminuido.
PIEL Y ANEXOS: Niega prurito, seborrea. No sequedad de la piel. Sistema piloso distribuido uniformemente. Uñas lisas, no frágilesni deformes.
SIST. LINFATICO: Paciente niega presencia de adenopatías.
TCSC: Paciente niega adenopatías.
CABEZA: Paciente niega cefalea. No traumatismos.
OJOS: Niega dolor, enrojecimiento y lagrimeo incrementado.
OIDOS: Paciente niega zumbidos de oídos. Niega alteración en audición, niega dolor y secreciones.
NARIZ: Paciente niega alteraciones en la olfacción. Niega prurito, no...
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