Historia clinica neonatal

Universidad Autónoma De Sinaloa

Facultad De Medicina

“Prácticas de Neonatología”

22 de Noviembre de 2011

PRACTICA 1: HISTORIA CLINICA DEL RECIÉN NACIDO
La historia clínica se puede definir como la recopilación de datos por medio del interrogatorio ordenado, asociado a la exploración física, con el fin de conocer el estado de salud de un paciente para poder establecer un diagnóstico,pronóstico, y tratamiento apropiado. Consideramos que la historia clínica se le debe dar la importancia y el valor real y que debe realizarse de preferencia antes de solicitar procedimientos técnicos, de laboratorio o de gabinete, que en la época actual tienden a emplearse de manera indiscriminada y de primera intención para hacer el diagnostico y no como una medida auxiliar para este.
Lahistoria clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social; Proporciona datos fundamentales sobre los antecedentes familiares del niño, el desarrollo del embarazo, el parto y el período neonatal; al menos, ha de recoger la siguiente información:
Datos de filiación: Son los que identifican al enfermo desde un puntode vista civil, como: nombre, sexo, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable en caso de ser necesario.

Motivo de la consulta: tiene como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento; en algunos casos el motivo es la realización de un procedimiento diagnostico. Así que debe consignar lossignos y síntomas con su cronología.

Antecedentes heredofamiliares: Este apartado es importante para detectar posibles estados patológicos a los que el recién nacido está en riesgo de presentar o algún otro estado patológico de algún familiar que podría afectar la salud del mismo directa o indirectamente. Se debe indagar sobre los antecedentes familiares de cada padre o sustituto, también laedad, la salud y la causa de muerte de cada miembro inmediato de la familia, incluyendo a los padres así como hermanos y hermanas. Anotar los antecedentes familiares de cualquiera de las siguientes condiciones: diabetes, tuberculosis, enfermedades cardiacas, hipertensión o cáncer.
Antecedentes personales no patológicos: estos antecedentes pueden orientar hacia la presencia de patologías geográficasy relacionadas con el trabajo; también informaran sobre el nivel educacional del enfermo, en su entorno familiar y habitacional y sus medios de vida.
* Antecedentes prenatales: madre gesta, para, cesarías, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semana de gestación, control prenatal, por quien, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo,traumatismo durante el mismo.
* Antecedentes perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, donde fue atendida, como fue obtenido el producto, en donde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizo fórceps, características del liquido amniótico y la placenta.
* Respiro y lloro el producto al nacer
* Cual fuela calificación Apgar
* Cual fue la calificación Silverman
* Amerito maniobras de reanimación especiales tales como: a) bolsa de oxigeno, b) ventilación asistida con ambú, c) intubación, d) medicamentos.
* Antecedentes posnatales: amerito estar en incubadora, cuánto tiempo y porque.
* Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia: orientando patologías vinculadas.Casa habitación: conocer tipo de habitad del enfermo, servicios sanitaros y la calidad de agua que bebe, que pueden estar relacionados con la presencia de enfermedades o interferir con las medidas terapéuticas indicadas, consignando también contacto con animales o exposiciones a tóxicos. Núcleo familiar: se indagara acerca de las características psicológicas del enfermo, su relación con los...