historia clinica neumologica

DATOS PERSONALES
Nombre: Carlos Antonio, López Gubiel
Edad:5 años y 6 meses
Fecha de nacimiento:12 -12-2008
Lugar de nacimiento:
Género: Masculino
Nacionalidad:Salvadoreña
Religión de los padres: Cristiano,Evangelico
Nivel de escolaridad:Ninguno
Nombre de la madre: Marisol Yanira Gubiel Chicas
Nombre del padre: Jorge Alberto López
Origen: Salvadoreños ambos padres
Domicilio: Cantónlas Cruces Ayuxtepeque Santa Ana
Nombre del servicio: Área Preescolar ,Pediatría
Número de cama: 71
Número de expediente: 33765-14
Fecha de ingreso: miércoles 30 de julio-2014
Hora de ingreso: 10 PM
Fecha de historia: viernes 01-agosto-2014
Hora de historia: 2 PM
Datos otorgados por: Marisol Yanira Gubiel chicas
Responsable: Madre del paciente

Confiabilidad de los datos: Datosconfiables

CONSULTA POR:
“Cansancio”
PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente masculino que desde hace cinco años presenta asma ,hace tres días presento tos sin expectoración presentando los periodos de tos cada treinta minutos, además la madre refiere que el niño presento secreciones nasales de color hialino y presentaba disnea mínima por lo cual consulto a la Unidad de salud de su localidad por la mañanade ese día, para lo cual lo trataron con loratadina y salbutamol madre refiere que no recuerda dosis, ese mismo día por la tarde más o menos a eso de las cinco de la tarde la disnea le aumento súbitamente sin haber nada que la exacerbara o la disminuyera ya que estaba en reposo y no tuvo contacto con ningún medio que le desencadenara la disnea además esta se acompañó de cefalea frontal tipopulsátil e intensa y dolor abdominal de manera que tuvo que consultar de nuevo a la Unidad de salud y de ahí es referido a este centro hospitalario donde es ingresado.
ANTECEDENTES MEDICOS
1. Historia de prenatal:
Madre de treinta y ocho años de edad grávida a los veinticinco años con formula obstétrica:G0,P2,P2,A0
Enfermedades antes del embarazo: No recuerda
Enfermedades durante la gestación:Anemia, Ansiedad y Procesos Catarrales
Patrón nutricional durante la gestación: Dieta balanceada, ingería alimentos tres veces al día
Complicaciones durante la gestación: No tuvo ninguna complicación
Medicamentos ingeridos antes y durante la gestación: No recuerda el nombre de los medicamentos ingeridos
Consumo de alcohol antes y durante la gestación: No
Uso de tabaco antes y durante lagestación: No
Sangrado vaginal: No
Duración de la gestación: 9 meses
2. Historia natal:
Naturaleza del parto: Parto Vaginal
Dificultad durante el parto: no hubieron dificultades
Uso de analgésicos durante el parto: No recuerda
Parto múltiple: no
Peso del recién nacido al nacimiento: 2.5kg
3. Historia neonatal:
Comienzo de las respiraciones: al momento de nacer
Necesidad de reanimación:No hubo necesidad de reanimación
Puntuación de la escala de APGAR: tuvo una puntuación de siete cuando fue evaluado.
Cianosis:No presento
Ictericia: No
Anemia:No
Convulsiones:No
Anomalías congénitas: no presentó ninguna anomalía congénita nació sano
Salud de la madre después del parto: tuvo una recuperación normal su salud aparente era buena.
HISTORIA DE LA ALIMENTACIÓN
1.Lactancia:Si
Frecuencia y duración de la lactancia natural: le dada lactancia cada dos horas +/- y le dio un año con seis meses lactancia.
Edad y método del destete: al año y medio ya no le dio lactancia manifiesta que utilizo vick para que el lactante dejara el pecho
Alimentación artificial: No
Uso de vitaminas: Si
Alimentos sólidos: Si
Edad en que el niño comenzó a alimentarse solo: a los dos añosde edad
2. Infancia:
Alimentos preferidos: frutas cereales y carnes
Alimentos no preferidos: verduras y alimentos de hojas verdes como mora y chipilines

Cantidad de alimentos ingeridos: normal, tres tiempos de comida al día y si se puede refrijerio
HISTORIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1. Crecimiento físico:
Peso y talla al nacer: 2.5 kg y midió 49cm
Peso y talla al año: 6kg y media...