Historia Clinica Psiquiatrica

Historia Psiquiátrica

Es la historia de la vida del paciente “contada”. No es rígida. Hay que determinar las fuentes de obtención de la información. Hay que dejar que el paciente cuente su historia en sus propias palabras. El entrevistador debe extraer los puntos clave. Finalmente hacer un esquema de la H.C. y el examen mental.

Historia Psiquiátrica
Las diferencias con la historiaclínica tradicional son:
Estudia la personalidad. Estudia la relación de su enfermedad en los diferentes contextos. Determina como los años han ido formando el presente del paciente.

1. Datos de identificación:

Resumen demográfico:
Edad, sexo, estado civil, ocupación, idioma, etnia, religión.
Lugar de la entrevista ¿Es el primer episodio? Voluntad
La reseña puede afectar el diagnóstico ypronóstico, tratamiento y conformidad.

2. Motivo de consulta
 Describir

los síntomas del paciente: propias palabras, aunque parezca extraño.  Si esta en “coma o mudo”: describir el síntoma principal.  Si las fuentes tienen otra información: describir en la enfermedad actual.

3. Historia de la enfermedad actual
Imagen
completa y cronológica que han llevado al paciente a la situaciónactual.:
¿Cuándo inicio el episodio? ¿Cuáles fueron los activadores y precipitantes?

3. Historia de la enfermedad actual
La comprensión de la historia responde a:

¿Por qué acuden ahora? ¿Por qué acude al profesional ahora? ¿Circunstancias vitales al inicio y cuándo empezaron los síntomas, cambios de conducta y cómo lo afectaron para que el trastorno se manifestara?

Conocer
la personalidadsana anterior.

3. Historia de la enfermedad actual
La evolución de los síntomas debe ser organizado y sistemático. Esbozar los síntomas que no están presentes.

¿Cuáles de los eventos desencadenantes pasados forman parte de la cadena que llevan a síntomas inmediatos? ¿En qué medida ha afectado la enfermedad del paciente a sus actividades? ¿Cuál es la naturaleza de la disfunción? ¿Existensíntomas psicofisiológicos? (Ubicación, intensidad y fluctuación)

3. Historia de la enfermedad actual

Determinación de la ansiedad del paciente (generalizada, indeterminada o ligada a situación particular?.
¿Cómo vive el paciente esa ansiedad?  ¿Cómo empezó todo? Un paciente bien organizado provee un relato cronológico, pero uno desorganizado resulta difícil de entrevistar (cronologíaconfusa) Contacto con familiares y amigos suele ser de gran ayuda.
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4. Antecedentes medico psiquiátricos
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Transición entre la historia de la enfermedad actual y la historia personal del paciente. Se describe:
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Episodios pasados de enfermedades psiquiátricas y médicas:
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Enumeración detallada de sustratos biológicos, psicológicos preexistentes y subyacentes, claves y pruebasde sus áreas vulnerables. Alcance de incapacidad, tratamiento recibido, nombres de hospitales, duración de enfermedades, efectos de los tratamientos anteriores y grado de conformidad.

4. Antecedentes medico psiquiátricos
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Resumen médico de los síntomas y descartar trastornos médicos o quirúrgicos importantes, así como traumatismos.
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Traumas de cráneoEnfermedades neurológicas Tumores Crisis anteriores al problema psiquiátrico VIH, SIDA Perdidas de conciencia Dolores de cabeza Epilepsia Confusión, desorientación Historia de infección por sífilis

4. Antecedentes medico psiquiátricos
Motivos, tratamiento y complicaciones de cualquier enfermedad y efectos de las mismas sobre el paciente.  Anotar trastornos psicosomáticos:
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 Artritisreumatoide, colitis ulcerosa, el asma, hipertiroidismo, molestias gastrointestinales, resfriados recurrentes, enfermedades cutáneas.

 Cantidad

y frecuencia de consumo de alcohol y otras sustancias.

4. Antecedentes medico psiquiátricos
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Importante averiguar sobre enfermedades médicas, pues muchas pueden confundirse con enfermedades psiquiátricas:
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Endocrinopatías:...