historia clinica psiquiatrica

HOSPITAL ͞EDGARDO REBAGLIATI MARTINS͟
SERVICIO DE SALUD MENTAL
HISTORIA CLINICA

I.

FILIACION

Nombre
: Luis Alberto Lozada Gonzales
Edad
: 49 años
Sexo
: masculino
Estado civil
: Soltero
Distrito
: San Miguel, vive con madre y hermana.
Lugar de nacimiento: Callao
Religión
: Católica no practicante (en la historia dice religión metodista)
Profesión
: Chofer ʹ vendedor de laempresa Carozzi. (Desempleado hace dos años). Tuvo
trabajos de vendedor, tramitador y otros domésticos, no duraba porque todo quería hacerlo a su
manera y ultra veloz, le gustaba llamarlos lentejas, se volvía confianzudo y atrevido y lo botaban o
simplemente no volvía porque andaba de juerga.
Grado de instrucción: 6to ciclo de Administración de empresas en la Universidad Garcilaso de laVega.
Fecha de historia clínica: 29 de Setiembre del 2010
Fecha de ingreso: 25 de Setiembre por emergencia.
Hora de Ingreso: 10pm
II.

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 25 años
EPISODIO ACTUAL: 9meses
RELATO DEL PACIENTE A LA ENTREVISTA:
Paciente refiere acudir voluntariamente a Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins el
día viernes 24 de octubre debido a que no puede conciliar el sueño ydesea descansar. Refiere
también que ese mismo día su hermana falleció en un accidente automovilístico, y que no pudo
asistir al sepelio porque se encontraba internado (lo expresó diciendo ͞ya se murió que se va a
hacer͟͟).
Entre los antecedentes refiere que en 1977 tuvo su primera hospitalización, a los 16 años, debido
a descompensación de litio, en donde fue diagnosticado de trastornobipolar.
La primera causa de hospitalización fue causada, según narra el paciente, por la falta de sueño de
6 meses, el paciente manifestaba que no tenía la necesidad de dormir y que se dedicaba en ese
tiempo libre a ver televisión o realizar trabajos para el colegio.
Refiere, además abandono del tratamiento a inicios de este año.
RELATO SEGÚN HISTORIA CLINICA: EMERGENCIA

Paciente es traídobajo presión por familiares; la hermana refiere que desde inicios de año no
toma medicación y lo trae con engaños ʹ si no venia al hospital le quitaba a su madre. Llega a
emergencia agitado, agresivo, con abandono total de su persona con un mal estado de higiene;
familiares refieren que en los últimos días deambula solo por las calles, habla incoherencias,
insulta a vecinos y familiares, y secree omnipotente.
Hermana refiere que ha tenido un intento de suicidio y varios episodios psicóticos.
Llega a hospitalización del área de Salud Mental, en donde le pusieron 3 ampollas de Flufenazina
25mg y le dieron 3 fcos de Haloperidol (total 120mg en una sola dosis) y llegó algo sedado, ésto
explica por qué estaba "tranquilo" puesto que su ingreso era reciente al servicio II. Luego del bañoel paciente en la entrevista refiere: no tomo medicinas porque no me da la gana, he golpeado a
mis hermanas; tengo mucha ira cuando me reprimen salir a algún sitio, hago llamadas obscenas y
quise incendiar mi cocina porque no me hacían caso.

1. FUNCIONES BIOLÓGICAS
y
y
y
y
y
III.

APETITO
: sumamente aumentado.
SED
: conservada.
DEPOSICIONES :
ORINA
:
SUEÑO
: Disminuido (notengo necesidad de dormir).

ANTECEDENTES PERSONALES:

Fisiológicos:
y NATALES
: Parto eutósico a término.
a. Peso: 5.5kg (macrosómico), muy inquieto.
y POSTNATALES : Neumonía a los 3 meses
y # PAREJAS SEXUALES: ͞varias͟
y # DE HIJOS
: no tiene hijos
y DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal. Sin complicaciones.

Patológicos:
No refiere antecedentes de enfermedades médicas importantes.
RAM: Norefiere alergias a ningún medicamento ni alimento.
- De cambios de conducta:
1. No se podía quedar solo desde niño fue muy hablador en la escuela, muy travieso,
amiguero y a veces con reacciones de pegar a los más pequeños porque se creía el más
fuerte, era muy atrevido, contestón e inquieto pero no tenía mala conducta porque era
muy vivo y otros pagaban por él.
2. A los 11-12 años, por...