historia clinica psiquiatrica

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA


Ficha de identificación

Nombre: González Vázquez Tania Marisol
Sexo: F
Edad: 21 años Ocupación: Empleada Edo. Civil: soltera
Religión: ninguna.
Lugar y fecha de nacimiento: Tampico, Tamaulipas – 30 de abril de 1992
Dirección: Colonia solidaridad, voluntad y trabajo 716,
Municipio: Tampico, Estado: Tamaulipas
Fechay hora de ingreso: 15 de febrero de 2014 a las 16:00 horas
Información proporcionada por la tía, el padre y el abuelo, en menor proporción por la usuaria, se considera incompleta y poco confiable.

Motivo de hospitalización

“Desde hace dos días se puso mal, andaba revisando papeles, diciendo que dio los datos mal…. No ha dormido nada desde entonces” sic. Padre


Padecimiento actualInicia su padecimiento actual el día jueves 13 de febrero del 2014 por la tarde de forma brusca y sin aparente factor desencadenante, con ensimismamiento, conducta desorganizada, soliloquios musitados además de ideas de culpa, agregándose posteriormente agresividad física heterodirigida, externando la paciente: “di la información mal, los papeles están mal, va a salir mal la cuenta… heredé losgenes de mi mama” SIC padre, con insomnio total desde entonces. El padre, una tía y el abuelo traen a la paciente al hospital psiquiátrico el día 15 de febrero del 2014, la paciente se encuentra alucinada e inquieta “es que me andan siguiendo, quien sabe que me van a hacer, es que di los datos mal… metí información que no para que metieran la tarjeta de crédito… es que di la información mal… en lospapeles no está” SIC paciente, se diagnostica con trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia, se programa consulta externa psiquiatría en un mes, teniendo en cuenta la cita abierta a urgencias en caso necesario, se le receta Risperidona tabletas 2 mg VO. ½-0-½ y Clonazepam tabletas 2 mg VO 0-0-½. Se presentan el día 18 de febrero al hospital psiquiátrico, exacerbándose lossíntomas antes mencionados por mal apego farmacológico, se decide su ingreso a este hospital, se le prescribe haloperidol 20mg/día. Se presenta la primera intercurrencia el día 19 de febrero la paciente se encuentra disruptiva, alucinada, errática con error de juicio, se indican contención física de miembros a cama. El día 20 de febrero, la paciente se encuentra recostada en la cama, inquieta conactitud alucinada, afecto embotado, con falsos reconocimientos, se aprecia con sialorrea y ligera rigidez distal, representado los síntomas extrapiramidales por efecto adverso del Haloperidol, se decide ajustar dosis y extender la duración de la sujeción física. El día 21 de febrero aún se encuentra en franco estado psicótico, temerosa, negativista, no acepta VO, tiende al mutismo, con efectossecundarios extrapiramidales, por tanto se suspende Haloperidol IM y se agrega Olanzapina 10 mg ampolleta IM 1 diaria a las 20 hrs por 4 días. El día 27 de febrero empieza a ceder la sintomatología y solo se encuentra con errores de juicio y conducta, deambulando con marcha inestable, se indica contención física de cintura por riesgo de caída 60 minutos. Al dia siguiente se encuentra mejor conactitud alucinada, y desapareciendo el negativismo y los falsos reconocimientos se indica, olanzapina tabletas VO 10 mg 0-0-1 y se agrega fluoxetina tabletas VO 20 mg 0-0-1. El dia 4 de marzo del 2014, la paciente se encuentra con cuadro psicótico franco pero ahora con predominio de síntomas positivos, acepta alucinaciones auditivas, múltiples e inespecíficas con llanto, externando: “es que me dicenque me violaron, que yo tengo la culpa…. me confundí con un gordo que no era pero me molestan, no me dejan en paz” SIC paciente, así como canticos de contenido místico y peyorativo, se da una dosis extra de olanzapina VO 1-0-1. Intercurrencia el 7 de marzo del 2014, con franco estado psicótico, actitud alucinada, lenguaje ilógico, incoherente, falsos reconocimientos, se hace combinación de...