Historia clinica psiquiatrica
Páginas: 3 (677 palabras)
Publicado: 5 de agosto de 2010
MODELO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: Carlos
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito
RELIGIÓN: Cristiano-evangelico
FECHA NACIMIENTO: 17 deJunio de 1962
LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila
LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C
DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA
CLASE DE ADMISIÓN: Urgencias
FUNTES DE INFORMACIÓN: EL ENTREVISTADOVALIDEZ: No confiable.
MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento delmedicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.
HISTORIA PERSONAL
Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relaciónfamiliar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo.
INFANCIA
ALIMENTACIÓN RECIBIDA: adecuada.
DESARROLLO MODALIDADES FÍSICAS: No refiere
DORMIR: No refiereDESARROLLO LENGUAJE: no refiere
NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores
SEPARACIÓN DE LOS PADRES: no
NIÑEZ
ENTRENAMIENTO HÁBITOS HIGIÉNICOS:adecuados.
DESARROLLO FÍSICO: adecuado.
RELACIÓN CON PARES Y ADULTOS: adecuada.
EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIÓN, CAPACIDAD INTELECTUAL Y ÉXITO O FRACASO ESCOLAR: estudiosescolares hasta 3ro de primaria, por referir que no le gustaba el colegio.
HOSPITALIZACIONES: no refiere.
3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JÓVEN
a) EDUCACIÓN: hasta3ro de primaria
NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA
EDAD A LA CUAL TERMINÓ: Inconcluso
RAZONES PARA FINALIZAR: no le gusta el estudio....
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: Carlos
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito
RELIGIÓN: Cristiano-evangelico
FECHA NACIMIENTO: 17 deJunio de 1962
LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila
LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C
DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA
CLASE DE ADMISIÓN: Urgencias
FUNTES DE INFORMACIÓN: EL ENTREVISTADOVALIDEZ: No confiable.
MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento delmedicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.
HISTORIA PERSONAL
Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relaciónfamiliar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo.
INFANCIA
ALIMENTACIÓN RECIBIDA: adecuada.
DESARROLLO MODALIDADES FÍSICAS: No refiere
DORMIR: No refiereDESARROLLO LENGUAJE: no refiere
NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores
SEPARACIÓN DE LOS PADRES: no
NIÑEZ
ENTRENAMIENTO HÁBITOS HIGIÉNICOS:adecuados.
DESARROLLO FÍSICO: adecuado.
RELACIÓN CON PARES Y ADULTOS: adecuada.
EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIÓN, CAPACIDAD INTELECTUAL Y ÉXITO O FRACASO ESCOLAR: estudiosescolares hasta 3ro de primaria, por referir que no le gustaba el colegio.
HOSPITALIZACIONES: no refiere.
3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JÓVEN
a) EDUCACIÓN: hasta3ro de primaria
NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA
EDAD A LA CUAL TERMINÓ: Inconcluso
RAZONES PARA FINALIZAR: no le gusta el estudio....
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