historia clinica trauma

 FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: _________________________________________________
Edad: __________ Sexo: ___________ Estado civil: __________________
Ocupación: _____________ Religión: ___________ Nacionalidad:_________________
Escolaridad: _____________ Fecha de nacimiento: _______________________________
Lugar de nacimiento:___________________________
Lugar de residencia anterior y actual: ______________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________
Teléfono: __________________________ Grupo étnico: _________________________
Servicio militar: _______________________ Fecha de ingreso: _____________________
Fecha deelaboración de la historia: _____________________
Tipo de interrogatorio: ____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Características de casa habitación:
Propia o rentada: _________ Zona: ________________
Nº de personas que la habitan: _______ Nº. De habitaciones: ________________________
Nº de habitantes por cuarto: __________ Distribución de lashabitaciones_________________­­­­­­­­­­­­
_____________________________________________________________________________
Tipo de construcción: Techo: __________ Piso: ______________
Paredes: _____________ Nº De ventanas: _________ Ventilación: ___________ Colores interiores:___________________

Servicios básicos: Agua: _______ Luz: _______ Drenaje: ___ Nº contenedores de basura:_____Período de aseo del hogar: ___________Cada cuando pasa el camión de la basura: ________

Hábitos alimenticios:
Nº de comidas: ____________ Tiempo: _____Lugar:_________________ Masticación:_____
ALIMENTO
SI
NO
FRECUENCIA
PORCIÓN
CARNE ROJA




PESCADO




POLLO




HUEVO




LÁCTEOS




EMBUTIDOS




QUESO




SAL




SOPAS




GOLOSINATORTILLAS




PAN




REFRESCO




CAFÉ




AZÚCAR




FRUTAS




VERDURAS




CEREAL




GRANOS




FRITURAS




HARINA




PICANTES




AGUA





Hábitos higiénicos:
Frecuencia de el baño: _____________ Lavado de dientes: _________________
Cambio de ropa interior: _____________ Cambio de ropa exterior:_______________________
Lavado de manos: _________ Ejercicio físico: ______________ Pasatiempo: ______________
Convivencia con animales: ______________________________________________________
Corte de pelo y uñas: __________________ Esquema de vacunación completo: ____________
Toxicomanías:
Alcoholismo: ______ Fecha de inició: _______Edad de inicio: _______ Frecuencia: ___________Tipo: _____________ Cantidad:___________ Cuánto dura tomando: _____ ______Causa por lo que la dejó: _________________________________
Tabaquismo: ______ Fecha de inició: ____________ Edad de inicio: _____ Frecuencia: __________Tipo: _____________ Cantidad: __________Tiempo que dura fumando: _________________Causa por la que dejó de fumar_____________________________
Drogas: Fecha de inició: _______________ Edad de inicio:_______Frecuencia: ___________ Tipo: ____________ Cantidad: ___________Tiempo que dura consumiéndola: _______________Causa por la que la dejó: ______________________

ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES
Abuelosmaternos:____________________________________________________________
Abuelos paternos: ____________________________________________________________
Padres:____________________________________________________________________
Cónyuge: _____________________________________________________________________
Hijos: _________________________________________________________________________

SISTEMA
ENFERMEDAD
COMPLEMENTO
RENAL
Insuficiencia renal:
litiasis:
Pielonefritis:
Neuropatía:
Glomérulo nefritis:

GASTROINTESTINAL
Gastritis:
Hepatitis:
Colitis ulcerativa:...