Historia Clinica Ultimate

FORMA DE HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre(s)
Jennifer Viviana
Apellidos
Solís Cortes
Fecha de Nacimiento
24 de febrero de 1993
Edad
22
Sexo
Femenino
Estado Civil
Soltera
RazaMestiza/Latina
Grupo Sanguíneo
O RH+
Escolaridad
Cursando nivel superior
Ocupación
Estudiante
Residencia actual
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
Nacionalidad
Mexicana
Teléfono
961 123 04 46
ReligiónCatólica
Domicilio
Calle central sur entre 14ª y 15ª avenida #342





ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES



Pariente
Finado
Causa de defunción o enfermedades padecidas

Si
No

Abuelo Materno
X

Sobrepeso, HAAbuela Materno

X

Abuelo Paterno
X

Diabetes II, Obesidad, Dislipidemia
Abuela Paterno
X

Anemia
Padre

X

Madre

X
Sobrepeso





ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Alimentación
Buena ( )
Regular (X)Mala ( )
Tipo/Frecuencia (Porciones por día)

Tipo
Mixta

Carne
1

Huevos
1

Cereales
3

Vegetales
1

Frutas
1
Hábitos Personales (Veces por día)
Defecación
2

Lavado Dental
3

Cambio de Ropa
3Habitación
Tipo de Paredes
Concreto

Tipo de Suelo
Concreto

Tipo de Techo
Concreto

Servicio de Agua
Si

Servicio de Electricidad
Si

Servicio de Drenaje
Si

Número de Habitantes
2

Número deHabitaciones
1

Número de Baños
1

Número de Mascotas
1
Tabaquismo (Cig/Día/Años)
N/A
Alcoholismo (Beb/F)
N/A
Toxicomanías (Día/Años)
N/A
Deportes (Act. Física/F)
Refiere caminatas de aproximadamenteuna hora los fines de semana
Trabajo/Des
N/A
Fármacos en el Pasado
N/A
Fármacos en el Último Año
N/A
Medicación Actual
N/A
Observaciones





INMUNIZACIONES ACTIVAS Y PASIVAS

Niños
PoliomielitisX
BCG
X
Tétanos
X
Pentavalente, Difteria, Tosferina, Hepatitis B, H. Influenza
X
SRP Sarampión, Rubéola, Parotiditis
X
Adolescente
Sarampión, Rubéola, Tétanos,
X
Hepatitis Tipo B
X
Hombres y MujeresSarampión, Rubéola, Tétanos, Difteria
X
Adultos Mayores
Neumocóccica
X
Influenza
X
Tétanos
X













ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Padecimiento
Si
No
Comentarios
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