Historia Clínica Modelo Básico

HISTORIA CLÍNICA

I. INTERROGATORIO
Directo.
Fecha: 2/10/2012.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Roberto Francisco Gómez Villavicencio.
RFC: GOUR660118/1.
Género: masculino.
Edad: 46 años.
Lugar de nacimiento: México, Distrito Federal.
Fecha de nacimiento: 18/enero/1966.
Lugar actual de residencia: López Cotilla número 1424 colonia Del Valle. C.P. 03100. Distrito Federal.
Teléfonoparticular: 56-04-35-48.
Estado civil: casado.
Escolaridad: Licenciatura en administración de empresas.
Profesión u ocupación: empleado del ISSSTE en Delegación Oriente.
Nacionalidad: mexicano.
Religión: católico.

Persona responsable del paciente: Rosa María Villavicencio.
Domicilio: López Cotilla número 1420 colonia Del Valle, Distrito Federal.
Teléfono: 56-04-35-46.

ANTECEDENTESHEREDO FAMILIARES
Diabetes Mellitus: madre.
Enfermedades tiroideas: negado.
HAS: madre.
Cardiopatías: negado.
Nefropatías: negado.
Enfermedades broncopulmonares: negado.
Enfermedades neurológicas: negado.
Enfermedades mentales: negado.
Enfermedades infectocontagiosas: negado.
Enfermedades reumáticas: negado.
Enfermedades neoplásicas: tío materno finado por cáncer depulmón en 2011.
Padre con cáncer de colon (tratado) en 1985. Le realizaron cirugía en dos ocasiones, la primera para extirpación de tumor, la segunda para retirar parte del colon. No recibió quimioterapias ni radioterapias.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN.

LECHE. 2 Lt por semana.

CARNE. Carne roja. 3 veces por semana.
Carne blanca. Pescado 3 veces porsemana.

HUEVO. 2 piezas por semana semana.

VERDURAS. 4 días por semana.

FRUTAS. 1 pieza 2 veces por semana.

CEREALES. 5 veces por semana.

LEGUMINOSAS. 1vez a la semana.

HABITACIÓN.
Casa sola con acabados en yeso. Techo de concreto. Cuenta con 5 habitaciones las cuales son utilizadas como dormitorios, en cada una duerme una persona excepto en una habitación que es ocupada pordos personas; cocina, comedor y 3 baños completos y 2 baños y medio, todos dentro de la casa y cuyo uso es individual. Todas las habitaciones cuentan con buena iluminación, en total hay aproximadamente 100 focos, ventilación a través de ventanas y ventiladores, sin uso de aire acondicionado. La vivienda cuenta con los servicios de luz, agua, gas estacionario, teléfono, internet y drenaje. Losalrededores cuentan con pavimento y alumbrado público. La vivienda se encuentra en condiciones de ser habitada e higiénica según se refiere.

HÁBITOS HIGIÉNICOS INDIVIDUALES.
Baño diario con cambio de ropa interna y externa. Aseo bucal 3 veces al día. Lavado de manos antes y después de comer e ir al baño.

OCUPACIÓN ACTUAL Y PREVIA.
Empleado desde hace 25 años (inició en 1987) con trabajo detipo sedentario, con poca actividad física y cuya jornada laboral es de 9 horas de lunes a viernes. Higiene adecuada en el lugar de empleo, cuenta con todos los servicios y ventilación por medio de ventanas y ventiladores, sin uso de aire acondicionado. Refiere no tener factores de riesgo laboral mayores.

USO DE TIEMPO LIBRE.
Salir al cine con su familia. Salir a caminar al menos 3 veces a lasemana. Salir en bicicleta con hijo al menos 1 vez por semana con una duración de aproximadamente 2 horas.

INMUNIZACIONES.
Refiere tener un esquema de vacunación completo, sin embargo no presenta el registro de la Cartilla Nacional de Vacunación del ISSSTE en el momento del interrogatorio.

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD.
Refiere no padecer alguna enfermedad.

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOSPubarca: 12 años.
Poluciones nocturnas: 13 años.
Inicio de vida sexual activa (VSA): 13 años y medio.
Número de parejas sexuales: No recuerda.
Circuncisión: si, recién nacido.
Criptorquidia: negada.
Método anticonceptivo: condón.
Enfermedades de transmisión sexual: negadas.
Trastornos de la erección: negados.
Andropausia: negada.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
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