Historia natural de la enfermeda de difteria

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método EPIDEMIOLÓGICO

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
DIFTERIA



HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE DIFTERIA

DIFTERIA: Enfermedad infecciosa bacteriana aguda de las amígdalas, faringe, laringe y ocasionalmente de otras membranas, mucosas y la piel.

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SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIOEPIDEMIOLOGICO DE DIFTERIA

I. Identificación:

Número de caso ________ Jurisdicción Sanitaria/Delegación ______
Nombre ____________________________________________________________

__ Edad ______ Sexo ____
Domicilio ____________________________________________________________

Teléfono ______________
Localidad _______________________________ Municipio ____________________________Estado _______

II. Datos de la Notificación-Estudio:

Brote _______

Fecha Responsable Institución
Primer contacto con Serv. de Salud ____/____/_____ ____________________ ______________
Notificación a la Jurisd. o Deleg. ____/____/_____ ____________________ ______________
Notificación a la Coord. Estatal ____/____/_____ __________________________________
Notificación a la DGE ____/____/_____ ____________________ ______________
Estudio por Unidad o Juris/Deleg. ____/____/_____ ____________________ ______________

III. Unidad tratante:

Nombre ________________________________________________________ Institución _________________
Domicilio ____________________________________________________________teléfono ______________
Derechohabiente ( SI ) ( NO ) No. de Expediente ________________________________________
Diagnóstico _____________________________________ Médico __________________________________

IV. Antecedentes:

Vacunación con DPT o Td: Dosis___________ Fecha de la última dosis ____/____/_____
Fuente de información: Cartilla ( )Otro registro ( ) Verbal ( )
Ha tenido contacto con casos similares en las últimas 4 semanas? (NO) (SI) Especifique: __________________
Ha viajado o recibido visitas en las últimas 4 semanas? (NO) (SI) Especifique: __________________________

V. Cuadro clínico:

Fecha de inicio del cuadro clínico: ____/____/____
* Marque con una X los datos que presentaMembranas: Blanco-grisaceas ( ) duras ( ) adherentes ( )
borde hiperémico ( ) fácilmente sangrantes ( ) fétidas ( )
Localización: ____________________________________________________________

_______
Fiebre: ( SI ) ( NO ) Escalofrío: ( SI ) ( NO )
Disfangia: ( SI ) ( NO )Disfonía: ( SI ) ( NO )
Adenomegalías: ( SI ) ( NO ) Cuello de toro: ( SI ) ( NO )
Malestar general: ( SI ) ( NO ) Edo. toxi-infeccioso ( SI ) ( NO )

Lesiones en la piel: Tipo ______________________________ Localización ___________________________

Otros datos clínicos: _________________________________________________________________________
Complicaciones: ____________________________________________________________

_________________

Tratamiento: Antibióticos ____________________________________________________________

________
Fechas: a) ____/____/_____ b) ____/____/_____ c) ____/____/_____ d) ____/____/_____
Antitoxina: ( SI ) ( NO ) Fecha: ____/____/_____ Dosis:__________________________________

Evolución: Fecha ____/____/_____ Sano ( ) Convaleciente ( ) Defunción ( ) Se ignora ( )

VI. Estudios de laboratorio y gabinete:

Corynebacterium Toma Envío Llegada Resultado
Cultivo 1 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Cultivo 2...