Historia natural de la enfermeda de difteria

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método EPIDEMIOLÓGICO

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
DIFTERIA



HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE DIFTERIA

DIFTERIA: Enfermedad infecciosabacteriana aguda de las amígdalas, faringe, laringe y ocasionalmente de otras membranas, mucosas y la piel.

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SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIOEPIDEMIOLOGICO DE DIFTERIA

I. Identificación:

Número de caso ________ Jurisdicción Sanitaria/Delegación ______
Nombre ____________________________________________________________

__ Edad ______Sexo ____
Domicilio ____________________________________________________________

Teléfono ______________
Localidad _______________________________ Municipio ____________________________Estado _______

II. Datos de la Notificación-Estudio:

Brote _______

Fecha Responsable Institución
Primer contacto con Serv. de Salud ____/____/_________________________ ______________
Notificación a la Jurisd. o Deleg. ____/____/_____ ____________________ ______________
Notificación a la Coord. Estatal ____/____/_____ __________________________________
Notificación a la DGE ____/____/_____ ____________________ ______________
Estudio por Unidad o Juris/Deleg. ____/____/_____ ____________________ ______________III. Unidad tratante:

Nombre ________________________________________________________ Institución _________________
Domicilio ____________________________________________________________teléfono ______________
Derechohabiente ( SI ) ( NO ) No. de Expediente ________________________________________
Diagnóstico _____________________________________ Médico__________________________________

IV. Antecedentes:

Vacunación con DPT o Td: Dosis___________ Fecha de la última dosis ____/____/_____
Fuente de información: Cartilla ( )...