historias clinicas en colombia

HISTORIA CLINICA
TEMARIO:
Marco Jurídico
Definición legal y archivística
Características
Diligenciamiento, apertura e identificación
Historia Clínica institucional
Componentes
Obligatoriedad del archivo, custodia y acceso
Retención y tiempos de conservación
Seguridad del archivo
Condiciones físicas de conservación y medios técnicos de registro
Comité
Automatización
Historia Clínicaelectrónica
Jurisprudencia de la Corte Constitucional

HISTORIA CLINICA
MARCO JURÍDICO
Carta ONU
Convención Interamericana de Derechos
Constitución Política – ESD, Principios, Derechos, Garantías
Ley 23 de 1981 – Ética Médica
Ley 527 de 1999 (Comercio electrónico)
Ley 594 de 2000 – Ley General de Archivo
Decreto 3380 de 1981 – Secreto Profesional Médico
Resolución 1995 de 1997Minsalud – Manejo de Historias Clínicas
Resolución 1347 de 1991 Minsalud – Derechos de los Pacientes
Acuerdos AGN – Archivos de Gestión, Central e Histórico
Circular 012 de 1992 Supersalud - Condiciones de las HC
Ley 1438 de 2011 – Historia Clínica Electrónica
Jurisprudencia Corte Constitucional

HISTORIA CLINICA
DEFINICIÓN
Es un documento privado, obligatorio y sometido a
privado
reserva,en el cual se registran cronológicamente las
reserva
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención.
Únicamente puede ser conocida por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por
la ley. Fallos Corte Constitucional

HISTORIA CLINICA
PUNTO DE VISTA ARCHIVISTICO:
Es elexpediente conformado por el conjunto
de documentos en los que se efectúa el
registro obligatorio del estado de salud, los
salud
actos médicos y demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que
interviene en la atención de un paciente, el
cual también tiene el carácter de reservado.
reservado

HISTORIA CLINICA
CARACTERÍSTICAS:
Integralidad: La historia clínica de un usuariodebe reunir la información
Integralidad
de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la
atención en salud en sus diferentes fases.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud
Secuencialidad
deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la
atención y organizarse como un expediente.
Racionalidad científica: Evidenciar en formalógica, clara y completa, el
fica
procedimiento que se realizó al paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
Disponibilidad
momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
necesita
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la
historia clínica, simultánea o inmediatamentedespués de que ocurre la
prestación del servicio.

HISTORIA CLINICA
DILIGENCIAMIENTO:
En forma clara, legible, sin tachones,
legible
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
siglas
anotación debe llevar fecha y hora en que se
realiza, con nombre completo y firma del autor

HISTORIA CLINICA
APERTURA E IDENTIFICACIÓN:
Todo prestador deservicios de salud que atiende por
primera vez a un usuario debe realizar el proceso de
apertura de historia clínica.
La identificación se hace con el número de la cédula
de ciudadanía, de la tarjeta de identidad, del registro
civil para los menores de siete años, número de
pasaporte o cédula de extranjería. (…)

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INSTITUCIONAL:
Todo prestador de servicios de salud debeutilizar una
historia única institucional, la cual debe estar
institucional
ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los
tiempos de retención, y organizar un sistema que le
permita saber en todo momento, en qué lugar de la
institución se encuentra la historia clínica, y a quien y
en qué fecha ha sido entregada. (Reglamento)
Todos los folios que componen la historia clínica
deben...