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FONDO NACIONAL DE DESARROLLO REGIONAL (FNDR)
Proyectos de Canales y Drenaje Pluvial Solicitud de Financiamiento

ENTIDAD SOLICITANTE 1. Nombre de la Institución: .................................................................................................................. 2. Número de RUC de la Institución:................................................................................................... 3. Representante Legal: Apellido ....................................... Nombre(s) .............................................

4. Dirección (Calle y Nr.) : .........................................................................................Casilla: ................... 5. Teléfono (s) : .............................................. Fax:........................... E-mail: .........................................
(correo electrónico) En caso que hubiera alguna forma más rápida para lograr comunicación con su Gobierno Municipal, ya sea a través de algún teléfono o establecimiento diferente al de las oficinas del gobierno municipal, llene por favor los datos a continuación: Persona de Contacto: Apellido....................................... Nombre(s) .............................................

6.

7. Dirección (Calle y Nr.) : .........................................................................................Casilla: ................... 8. Teléfono (s) : ............................................. Fax: ........................... E-mail: ..........................................
(correoelectrónico)

DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO 9. Datos del Proyecto
(Defina los tipos de intervención para los cuales se solicita cofinanciamiento, puede seleccionar más de una opción si lo considera necesario)

Canalización de Ríos Torrenteras Embovedados Canales de Recolección Alcantarillado Pluvial

Si ( Si ( Si ( Si ( Si (

) ) ) ) )

No ( No ( No ( No ( No (

) ) ) ) )10. Nombre del Proyecto (según PDM) : .................................................................................................. 11. Descripción del Proyecto (Identifique para qué solicitará cofinanciamiento, puede seleccionar ambas opciones si lo considera necesario): Preinversión Si ( ) No ( ) Inversión Si ( ) No ( )

Solicitud de Financiamiento – FNDR Proyectos de Canalesy Drenaje Pluvial Versión 1 / 8 / 2001

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Elementos (Para cada producto para el que se está solicitando Tipo de Proyecto Componente Producto financiamiento, anote las cantidades principales en las unidades que corresponda) Refacción Ampliación Muros de mampostería Muros de gaviones Canalización de Ríos Muros de enrocados Muros de sacos de arena Torrenteras Infraestructura Murosestacados Perfilado del lecho Embovedados Canalización de concreto Embovedado Canales de Recolección Equipo Capacitación Canales no revestidos Maquinaria de mantenimiento Operación y mantenimiento Conexiones domiciliarias Infraestructura Alcantarillado Pluvial Equipo Capacitación Colectores Cámaras de inspección Caseta(s) de bombeo Bomba(s) a combustión o eléctrica(s) Equipo demantenimiento Operación y mantenimiento u. m u. m2 u. m u. m2 u. m u. m2 m3 m3 m3 m3 m m m m2 m m3 m3 m3 m3 m m m m2 m Construcción Nueva m3 m3 m3 m3 m m m m2 m m3 m3 m3 m3 m m m m2 m u. horas u. m u. m2 u. u. horas Total

Solicitud de Financiamiento – FNDR Proyectos de Canales y Drenaje Pluvial Versión 1 / 8 / 2001

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12. Justificación del Proyecto (Describa brevemente el problemaque se espera resolver con la ejecución del proyecto propuesto): .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
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