Insuficiencia renal aguda tratamiento hariison

Insuficiencia renal aguda: introducción
La insuficiencia renal aguda (acute renal failure, ARF) es un síndrome caracterizado por disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de productos de desecho nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico. Este síndrome se produce en aproximadamente 5% de todos los ingresos hospitalarios y hasta en 30% delos ingresos en las unidades de cuidados intensivos.
Entre sus causas se encuentran:
Hiperazoemia prerrenal.
Hiperazoemia renal intrínseca: Enfermedades de los grandes vasos renales, Enfermedades de los pequeños vasos y glomérulos, ARF mediada por isquemia o toxinas (ATN) y Enfermedades agudas del intersticio y túbulo.
Hiperazoemia posrenal.
La oliguria (diuresis <400 ml/día) es frecuente (casi50%), pero no constante. La ARF suele ser asintomática y se diagnostica cuando el examen bioquímico de los pacientes hospitalizados revela un incremento reciente de urea y creatinina en el plasma.
La ARF puede complicar una amplia gama de enfermedades que, con fines de diagnóstico y tratamiento, se dividen por conveniencia en tres categorías: 1) trastornos de hipoperfusión renal, en los que elparénquima es intrínsecamente normal (hiperazoemia prerrenal, ARF prerrenal) (alrededor de 55%); 2) enfermedades del parénquima renal (hiperazoemia renal, ARF intrínseca) (aproximadamente 40%), y 3) obstrucción de las vías urinarias (hiperazoemia posrenal, ARF posrenal) (casi 5%).
La mayor parte de las ARF son reversibles, puesto que el riñón destaca entre todos los órganos vitales por su capacidadde recuperarse de una pérdida casi completa de la función. No obstante, la ARF es una causa importante de morbilidad y mortalidad intrahospitalarias, debido en gran medida a la gravedad de las enfermedades que la desencadenan.

Tratamiento
Prevención
La prevención es fundamental porque no existe tratamiento específico de la ARF isquémica o nefrotóxica. Muchos casos se pueden evitar si se protegenla función cardiovascular y el volumen intravascular en los pacientes de alto riesgo, como los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal preexistente. De hecho, el restablecimiento enérgico del volumen intravascular reduce de manera impresionante la incidencia de ARF después de cirugía mayor, traumatismos, quemaduras o cólera. La frecuencia de ARF nefrotóxica disminuye si se ajusta laposología de las posibles nefrotoxinas según la superficie corporal y la filtración glomerular; por ejemplo, se puede reducir la dosis o la frecuencia de administración de los medicamentos en los enfermos con un trastorno renal conocido. En este sentido es necesario señalar que la creatinina sérica es un índice relativamente insensible de la GFR y puede sobrestimarla considerablemente en pacientespequeños o ancianos. A efectos de dosificación de fármacos, es aconsejable calcular la GFR empleando la fórmula de Cockcroft-
Gault, que introduce las variables de edad y peso (cap. 40). El ajuste posológico en función de los valores circulantes del medicamento parece limitar el daño renal en los enfermos tratados con antibióticos aminoglucósidos, ciclosporina o tacrolimo. Diuréticos, inhibidores dela ciclooxigenasa y de la ACE, bloqueadores del receptor de angiotensina II y otros vasodilatadores deben administrarse con cautela a los pacientes con una posible hipovolemia verdadera o "efectiva" o con enfermedad nefrovascular, porque pueden precipitar hiperazoemia prerrenal o convertirla en una ARF isquémica. El alopurinol y la diuresis alcalina forzada constituyen medidas valiosas en losenfermos con alto riesgo de nefropatía aguda por uratos (p. ej., quimioterapia anticancerosa en enfermedades hematológicas malignas) ya que limitan la producción de ácido úrico y evitan la precipitación de los cristales de urato en los túbulos renales. La diuresis alcalina forzada también puede prevenir o atenuar la ARF en los enfermos tratados con dosis altas de
metotrexato o con rabdomiólisis. La...