La importancia de la historia cl nica
Páginas: 5 (1009 palabras)
Publicado: 16 de junio de 2015
La importancia de la historia clínica, como elemento de prueba en los casos de responsabilidad por errores médicos
Doña María Teresa Criado del Río, - profesora titular de Medicina
Legal y Toxicología de la Facultad de Medicina de Universidad de Zaragoza, -
dice lo siguiente en un trabajo titulado "Aspectos Médico-Legales de la
Historia Clínica":
El Código Deontológico define lahistoria clínica como el «documento médico en donde quedan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia».
La historia clínica es imprescindible para prestar una asistencia médica de calidad en la medicina individual, y más aún en la medicina colectiva e institucional.
El motivo que da lugar a suelaboración es siempre la asistencia y que ésta sea de calidad. La historia clínica tiene tanta importancia en la labor asistencial que está reconocida como un
derecho del paciente y como un deber y un derecho del médico (Carta de Derechos y Deberes del Paciente, publicada por el Instituto Nacional de la Salud en 1984; artículo 15.1 del Código Deontológico; artículo 61 de la Ley General de Sanidad de1986), que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla.
El médico que no realiza la historia clínica del paciente está incurriendo en falta disciplinaria de la Ley General de Sanidad con una sanción de multa, y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un daño al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por quéno, también penal. La historia clínica debe reunir unos
elementos o requisitos para prestar una asistencia médica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber médico de realizarla.
La historia que posee estas características también indica cuál es el cuidado y esmero
que pone el médico en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoración de los casos dedemandas por responsabilidad médica.
La historia clínica debe ser:
1. Completa: debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploración personal, pruebas diagnósticas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento, así como los detalles de la evolución clínica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informadoy los rechazos al tratamiento de los pacientes.
2. Ordenada: todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente fechado. Los datos deben ser exactos y puestos al día. La LORTAD considera infracción leve (multa de 100.000 a 10.000.000 de ptas.) no conservar actualizados los datos de carácter personal
automatizados.
3. Inteligible o legible ycomprensible.
4. Respetuosa con el enfermo, los compañeros y con la institución y sus directores.
5. Rectificada cuando sea necesario. No para «ocultar» una mala actuación médica, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. La LORTAD establece, como deber del responsable del fichero automatizado, rectificar o cancelar los datos inexactos eincompletos, y que de no hacerlo, incurre en una infracción leve, o en una infracción grave, si se deriva de esta conducta un perjuicio para los derechos de los afectados.
6. Veraz, ya que de no serlo el médico puede incurrir en un delito de falsedad de documentos (artículos 390-400 del Código Penal). La trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los datos reflejados en lahistoria clínica hace que ésta pueda ser utilizada también con otros
fines u objetivos.
En estos casos, debemos recabar el consentimiento libre e informado del paciente y la autorización del médico responsable de la historia, además de preservar la intimidad y confidencialidad del enfermo (artículo 15.3 del Código Deontológico; artículos 4 y 11 de la LORTAD, 1992), salvo las excepciones que marcan...
Doña María Teresa Criado del Río, - profesora titular de Medicina
Legal y Toxicología de la Facultad de Medicina de Universidad de Zaragoza, -
dice lo siguiente en un trabajo titulado "Aspectos Médico-Legales de la
Historia Clínica":
El Código Deontológico define lahistoria clínica como el «documento médico en donde quedan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia».
La historia clínica es imprescindible para prestar una asistencia médica de calidad en la medicina individual, y más aún en la medicina colectiva e institucional.
El motivo que da lugar a suelaboración es siempre la asistencia y que ésta sea de calidad. La historia clínica tiene tanta importancia en la labor asistencial que está reconocida como un
derecho del paciente y como un deber y un derecho del médico (Carta de Derechos y Deberes del Paciente, publicada por el Instituto Nacional de la Salud en 1984; artículo 15.1 del Código Deontológico; artículo 61 de la Ley General de Sanidad de1986), que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla.
El médico que no realiza la historia clínica del paciente está incurriendo en falta disciplinaria de la Ley General de Sanidad con una sanción de multa, y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un daño al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por quéno, también penal. La historia clínica debe reunir unos
elementos o requisitos para prestar una asistencia médica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber médico de realizarla.
La historia que posee estas características también indica cuál es el cuidado y esmero
que pone el médico en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoración de los casos dedemandas por responsabilidad médica.
La historia clínica debe ser:
1. Completa: debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploración personal, pruebas diagnósticas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento, así como los detalles de la evolución clínica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informadoy los rechazos al tratamiento de los pacientes.
2. Ordenada: todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente fechado. Los datos deben ser exactos y puestos al día. La LORTAD considera infracción leve (multa de 100.000 a 10.000.000 de ptas.) no conservar actualizados los datos de carácter personal
automatizados.
3. Inteligible o legible ycomprensible.
4. Respetuosa con el enfermo, los compañeros y con la institución y sus directores.
5. Rectificada cuando sea necesario. No para «ocultar» una mala actuación médica, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. La LORTAD establece, como deber del responsable del fichero automatizado, rectificar o cancelar los datos inexactos eincompletos, y que de no hacerlo, incurre en una infracción leve, o en una infracción grave, si se deriva de esta conducta un perjuicio para los derechos de los afectados.
6. Veraz, ya que de no serlo el médico puede incurrir en un delito de falsedad de documentos (artículos 390-400 del Código Penal). La trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los datos reflejados en lahistoria clínica hace que ésta pueda ser utilizada también con otros
fines u objetivos.
En estos casos, debemos recabar el consentimiento libre e informado del paciente y la autorización del médico responsable de la historia, además de preservar la intimidad y confidencialidad del enfermo (artículo 15.3 del Código Deontológico; artículos 4 y 11 de la LORTAD, 1992), salvo las excepciones que marcan...
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