Médico

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL
TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA
COSMÉTICA (BOTOX®)

Nombre del paciente: _______________________________________________________________Lugar____________________________ a ______ del mes de _______________ del año ________

DECLARO que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al doctor _____________________________________médico cirujano con cédulaprofesional 6759495, a que realice en mi persona, el tratamiento conocido como: MICRODENERVACION SELECTIVA CON TOXINA BOTULINICA TIPO A.

BREVE EXPLICACION DEL TRATAMIENTO:
La inyección de toxinabotulínica tipo A causa la reducción selectiva y temporal de la contracción en la musculatura hiperactiva, durante un periodo mínimo de 12-13 semanas, mediante la acción selectiva en lasterminaciones nerviosas colinérgicas periféricas. Las sustancias empleados han sido autorizadas para su uso en medicina estética y presentan marca y registro sanitario correspondiente.

CONFIRMO que eltratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo, por un médico, en palabras comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, asícomo las molestias o dolores que puedo sentir teniendo una evolución normal. Se me han explicado, igualmente otras opciones existentes que están disponibles en el mercado, con ventajas y desventajas decada una de ellas.

ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia médica como inherentes a este tratamiento. Entre otros los principales riesgos que me han sidoexplicados son los siguientes:
* Riesgos y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético, entre otros, reacciones alérgicas a la sustancia empleada, hematomas, edemas o inflamación (por logeneral leves, que remiten bajo el tratamiento adecuado o incluso sin tratamiento).
* Infección. La infección después de este tipo de tratamiento es muy rara. Si ocurre una infección puede ser...