Medicina

C APÍTULO 54

SANGRADO DIGESTIVO. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. GASTROPATÍA POR AINEs

Carmen Gorgas Soria Lucía Morlans Gracia Juan Vallés Noguero Elena Ubis Diez

Hemorragia digestiva en el paciente anciano
Diferentes características de los pacientes añosos hacen que, ante un mismo origen y una pérdida de sangre similar, el pronóstico, tras una hemorragia digestiva, sea muchopeor que en el joven: — La arterioesclerosis subyacente dificulta la hemostasia de arteriolas y arterias de pequeño y mediano calibre en cualquier lesión sangrante. — Hay una peor respuesta hemodinámica compensadora a la hipovolemia, lo que implica una menor taquicardia y una mayor disfunción vascular sistémica. — Nuestros pacientes muy frecuentemente presentan una gran comorbilidad; enfermedadesen otros órganos y sistemas que pueden descompensarse tras una hemorragia de cierta cuantía (hasta un 5% de los ancianos con hemorragia digestiva alta pueden sufrir un IAM [infarto agudo de miocardio] silente).

Epidemiología Supone un 0,7-1,5% de todas las urgencias hospitalarias. Su incidencia varía entre 80 y 160 casos por 100.000 habitantes y año, con tendencia al aumento por lascircunstancias antes señaladas. La mortalidad se mantiene estable entre el 2 y 4% y un 10% en hepatópatas crónicos. Estas cifras se cuatriplican en pacientes de más de 75 años. En la tabla 1 se recogen situaciones clínicas que pueden indicar mal pronóstico.

Causas de hemorragia digestiva alta Las causas más frecuentes en el paciente anciano son: la úlcera péptica inducida por fármacos, infección y/osepsis, la hemorragia relacionada con la hipertensión portal y lesiones hemorrágicas no neoplásicas (Mallory-Weiss, esofagitis por reflujo). Todas ellas suponen el 90% de las causas. En los últimos años, se viene observando un aumento de la incidencia de la úlcera gástrica en detrimento de la duodenal, posiblemente debido a la polifarmacia. Entre las causas menos frecuentes se encuentran las neoplasiasy las lesiones vasculares esofágicas, gástricas o duodenales.

Hemorragia digestiva alta en el paciente anciano
Pérdida sanguínea provocada por una lesión proximal al ángulo duodenoyeyunal (ángulo de Treitz); es decir, en algún punto de esófago, estómago o duodeno. Comúnmente se presenta en forma de hematemesis (vómitos de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscurosdenominados «en posos de café») y/o melenas (heces blandas, de color intenso muy brillante «alquitranado», muy malolientes). Aunque son datos útiles, el diagnóstico diferencial no puede basarse únicamente en el aspecto de las heces, ya que un sangrado proximal por debajo del ángulo de Treitz puede dar lugar a melenas y viceversa; un sangrado digestivo alto puede presentarse en forma de hematoquecia si seproduce de forma masiva o si existe un tránsito acelerado (1). La edad de los pacientes que sufren este problema es cada vez más avanzada, posiblemente debido al envejecimiento progresivo de la población y al mayor consumo de fármacos potencialmente lesivos para la mucosa gastroduodenal.

Tabla 1. Factores pronóstico de la hemorragia digestiva alta
1. Edad superior a 60 años. 2. Hipovolemiasevera. 3. Recidiva durante la hospitalización. 4. Alteraciones de la coagulación. 5. Comorbilidad elevada. 6. Hemorragia activa en el momento de la endoscopia. 7. Vaso visible, coágulo fresco adherido. 8. Úlceras de gran tamaño.

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TRATADO de GERIATRÍA para residentes

Tabla 2. Etiología de hemorragia digestiva alta aguda
Ulcerativa o erosiva Úlcera péptica: Idiopática. Inducida por drogas(AINEs, AAS). Infecciosa (H. pylori, CMV, VHS). Úlcera de estrés. Síndrome de Zollinger Ellison. Esofagitis: Péptica. Infecciosa (Candida albicans, VHS, CMV, miscelánea). Inducida por fármacos (alendronato, tetraciclina, quinidina, cloruro potásico, AAS, AINEs). Hipertensión portal Varices esofágicas. Varices gástricas. Varices duodenales. Gastropatía portal hipertensiva. Miscelanea (hemobilia,...