MEDICINA

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA








DOCENTE:
Dr. Finlander Rosales

ASIGNATURA:
Medicina Interna I
Historia Clínica I

Alumno
José Antonio Huezo Alfaro

Grupo No. 14

Ciudad universitaria, Jueves 21 de febrero de 2014


Nombre: Reynaldo Ernesto Quintanilla Siliazar.
Sexo: masculino
Edad: 31años
Lugar y fecha denacimiento: 18/08/1982, San Salvador.
Estado civil: soltero
Ocupación: estudiante/comerciante.
Escolaridad: universitario.
Raza: mestizo
Nacionalidad: salvadoreño
Religión: católico
Domicilio: Santa Tecla.
Servicio: Hemato oncología
Cama: 22
Fecha de ingreso: Domingo16 de febrero de 2014
Fecha de historia: jueves 20 de febrero de 2014 Hora: 11:30 am
Datos proporcionados por elpaciente, fuente de información confiable.

Consulta por: “vomitos y fiebre.”
.
Presente enfermedad:
Paciente del sexo masculino en la cuarta década de la vida refiere que. Hace 2 meses de aparecimiento de masa en región frontoparietal de crecimiento progresivo, tamaño apróximado de 4cm, levemente dolorosa a la palpación; por lo que decide consultar en clínica privada de Santa Tecla donde lerealizarón drenaje de absceso en 2 ocaciones.
Hace 9 días presenta cefalea hemicraneana de predominio frontal, de intensidad moderada, carácter opresivo sin irradiación, automedicandose “dolgenal” 1 tableta por vía oral cada 8 horas.
Hace 5 días presenta vomito en proyectil en número de 3, de contenido gástrico en cantidad apróximada de 300 ml, que se exacerba a la ingesta de liquidos y alimentos;automedicandose “tramanina” 1 tableta cada 8 horas. Concomitantemente presenta fiebre de tipo continua, de intensidad moderada no cuantificada sin diaforesis, motivo por el cual decide acudir a esté centro hospitalario. Paciente niega hematemesis, epistaxis, palpitaciones, diarrea, mialgias, artralgias u otra sintomatología.


ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos:
Sueño: con un promedio de 8horas diarias, reparador.
Higiene: se baña todos los días.
Tabaco: paciente tabaquista desde la edad de 17 años consumía 20 cigarros a la semana. Dejo de consumir hace 1 año.
Alcohol: paciente etilísta desde la edad de 16 años. Dejo de consumir hace 1 año.
Alimentación: dieta balanceada, adecuada en cantidad y calidad.
Consume un aproximado de 5 vasos de agua al día.
Cafeísta: paciente nocafeísta.
Ejercicio: realiza actividades físicas en gimnasio.
Evacuaciones: realiza 3 evacuaciones al día sin dificultades.

ANTECEDENTES ECOLOGICO SOCIAL:
Grupo familiar:
Paciente vivé actualmente con su madre de 52 años de edad y con 2 hermanos con las edades de 23 y 33 años.

Ocupación: Estudiante/comerciante.

Medio ambiente: vivienda con techo de duralita, suelo de ladrillo, paredesde ladrillo, cuenta con luz eléctrica, cocina con gas, tiene agua potable, sanitario de lavado, la basura es recolectada por el tren de aseo 3 veces por semana, tiene 2 perros como mascotas, existen vectores como zancudos y moscas, no hay fabricas cerca de la vivienda.

PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD
Previa salud y enfermedad: no se manifiestan enfermedades crónicas previas.
Enfermedadesinfecciosas: afirma haber padecido en su niñez varicela, paperas, sarampión y dengue con signos de alarma; no recuerda tratamientos recibidos, no se presentaron complicaciones.
Inmunizaciones: paciente refiere poseer esquema de vacunación completo.
Fenómenos alérgicos: refiere no ser alérgico a ningún medicamento ni alimento.
Operaciones o traumatismos: ninguna.
Inspeccion por aparatos y sistemas.Cabeza: Paciente presenta alteraciones en la visión las cuales son: miopía en ojo derecho y astigmatismo en ojo izquierdo. Niega cefaleas, alteraciones en la audición, epistaxis, tinitus, otalgia; niega odontalgias, gingivorragias, abscesos.

Cuello: Afirma faringitis, laringitis; niega abscesos, tonsilitis otros.

Respiratorio: Paciente niega enfermedades respiratorias agudas, catarro...