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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR LA PRUEBA PRESUNTIVA O DIAGNÓSTICA DE VIH
Fecha: _________________
Yo _______________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No._____________________de _______________.
Direcciones Teléfonos
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Certifico que he leído (o que se me ha leído) el documento sobre Consentimiento Informado que contieneinformación sobre el propósito y beneficio de la prueba, su interpretación, sus limitaciones y su riesgo, y que entiendo su contenido, incluyendo las limitaciones, beneficios y riesgos de la prueba.
Quehe recibido consejería PRE-TEST (actividad realizada por un profesional de la salud para prepararme y confrontarme con relación a mis conocimientos, prácticas y conductas, antes de realizarme laspruebas diagnósticas).
También certifico que dicha persona me brindó la asesoría y que según su compromiso, de ella también recibiré una asesoría post-prueba, si se requiere en caso de que la primeraprueba de Elisa diera resultado positivo o reactivo se tomaría una segunda prueba de Elisa y el Western Blot (procedimiento mediante el cual me entregarán mis resultados) y que estoy de acuerdocon el proceso.
Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen de Elisa para VIH.
Fui informado de lasmedidas que se tomarán para proteger la confidencialidad de mis resultados.Huella Dactilar
_________________________________
Firma de quien da el consentimiento
Nombre: _______________________________
Cédula de Ciudadanía No._________________de ______________
___________________________________
Firma profesional que realizó la Consejería
Nombre: _______________________________
Cédula o Registro Profesional No....
Fecha: _________________
Yo _______________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No._____________________de _______________.
Direcciones Teléfonos
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Certifico que he leído (o que se me ha leído) el documento sobre Consentimiento Informado que contieneinformación sobre el propósito y beneficio de la prueba, su interpretación, sus limitaciones y su riesgo, y que entiendo su contenido, incluyendo las limitaciones, beneficios y riesgos de la prueba.
Quehe recibido consejería PRE-TEST (actividad realizada por un profesional de la salud para prepararme y confrontarme con relación a mis conocimientos, prácticas y conductas, antes de realizarme laspruebas diagnósticas).
También certifico que dicha persona me brindó la asesoría y que según su compromiso, de ella también recibiré una asesoría post-prueba, si se requiere en caso de que la primeraprueba de Elisa diera resultado positivo o reactivo se tomaría una segunda prueba de Elisa y el Western Blot (procedimiento mediante el cual me entregarán mis resultados) y que estoy de acuerdocon el proceso.
Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen de Elisa para VIH.
Fui informado de lasmedidas que se tomarán para proteger la confidencialidad de mis resultados.Huella Dactilar
_________________________________
Firma de quien da el consentimiento
Nombre: _______________________________
Cédula de Ciudadanía No._________________de ______________
___________________________________
Firma profesional que realizó la Consejería
Nombre: _______________________________
Cédula o Registro Profesional No....
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