Neumonia

HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE IDENTIFICIÓN:
• Nombres y Apellidos: Rodrigo Winder Aguilar Huarita * Procedencia: Potosí
• Fecha de Nacimiento: 26/10/88 * Residencia Actual: Cochabamba
•Edad: 21 * Genero: Masculino
• Estado Civil: Soltero * Ocupación: Estudiante
• Domicilio: Av. Circunvalación s/n * Teléfono: 72275189
2. ANAMNESIS:
• Fuente de laHistoria: El propio paciente (confiable)
• Motivo de Consulta: “Tos con flemas sanguinolentas”
• Enfermedad Actual:
Paciente que refiere escalofríos acompañada de fiebre intermitente superior a 38ºC con tos productiva hace tres semanas.
El período febril se presenta en las noches, también indica que hace dos semanas empezó una tos con expectoración mucopurolenta moderada y posteriormenteevolucionó a una expectoración sanguinolenta herrumbrosa hace dos días. Al toser e inspirar aqueja de dolor torácico tipo puntada en la región lateral izquierda de la caja torácica.
Presenta tambiéncefalea en el período febril la cual aliviaba con Paracetamol y Aspirina a su vez se automedicó un jarabe antitusivo que no tuvo efecto.
Orienta a una infección pulmonar crónica.
3.ANTECEDENTES PERSONALES:
a. Patológicos:
• Enfermedades de la infancia: No refiere
• Enfermedades médicas: Anemia, tuvo convulsiones por consumo de drogas, Resfríos frecuentes en especial enépoca de invierno, se enfermó antes ya con neumonía y tuvo enfermedades de transmisión sexual (Sífilis).
• Antecedentes alérgicos: No refiere
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Norefiere
b. No patológicos:
• Hábitos y costumbres:
o Bebidas: s/p
o Fuma: No muy frecuente
o Drogas: Consume Marihuana y Cocaína
o Medicamentos: ConsumeMedicamentos placebos
• Alimentación: Variada
• Vivienda: Con todos los servicios básicos
• Inmunización: Todas las vacunas indicadas
c. Antecedentes familiares y genéticos: No refiere....