nutricion

Universidad Autónoma de Tlaxcala
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Nutrición.


INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

LN. María Elena Rivera Madrigal

“Caso clínico de SII”

Verónica Casique Pérez
4 ° “B”









HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
1.- DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Apellidos y nombres
Miriam Cabrera Pérez Historia clínica
Sexo
MasFem
Fecha de nacimiento
Día: 5 Mes: Abril Año: 2010
Lugar de nacimiento
Puebla, Puebla. Procedencia
San Martin Texmelucan Puebla Dirección
Calle Madrid #4 San Martin Texmelucan.
Ocupación
Estudiante Religión
Católica Teléfono
(044-248) 11-240-34
Nombre del padre
Miguel Cabrera Benítez Nombre de la madreAna Pérez López
Fecha de elaboración de la historia
Día: 10 Mes Octubre Año 2013 Hora de elaboración
Hora: 09 Min: 30

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta: dolor abdominal que se alivia con la defecación.
Enfermedad actual: niña Miriam de 4 años de edad con Dx clínico de SII-PI, cuadro clínico deevolución aproximadamente de 5 meses consiste en presencia de dolor abdominal que se acompaña de diarrea, flatulencias e hinchazón abdominal al menos 3 veces por semana y se alivian con la defecación.
Hace 3 días tuvo una fractura de radio. Para lo cual se le receto diclofenaco solución 5 ml/ 8 horas.








3.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares Obesidad Bajo peso DM1 DM2 HTADislipidemias Cancer Otra
Primer grado
Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3
total
Segundo grado

Abuelo paterno
X
Abuela paterna X
Abuelo materno X
Abuela materna X
Tío paterno
Tía materna X
Total


4.- ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazocontrolado
Sí No No sabe
Embarazo normal
Sí No No sabe
Parto normal
Sí No No sabe

Peso al nacer
3000 gr Talla al nacer
49.1 cm Neonato sano
Sí No No sabe

Apgar 9 Silverman 0


5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedadesquirúrgicas, alérgicas, transfusionales, etc. Antecedentes patológicos: salmonelosis (salmonella ssp) hace 7 meses
Antecedentes quirúrgicos: (-)
Antecedentes de hospitalización: (+) por deshidratación causada por gastroenteritis infecciosa.
Antecedentes de alergias: (-)
Transfusiones: no ha recibido transfusiones.

b) Infancia:
Lactante menor Lactante mayor Preescolar Escolar Adolescencia-Hospitalización por deshidratación causada por
Salmonelosis.
-SII.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Estilo de vida: es una niña muy tranquila, le gusta ver la televisión y de algunos meses para aquí no le gusta salir a jugar con sus amigos porque siempre esta irritable y cansada.
Antecedentes sociales: El núcleo familiar está formado por tres personas (padre, madrey la menor) quienes mantienen buenas relaciones interpersonales, padres sin discapacidad, no delincuencia, no hermanos muertos menores de 5 años.
La niña lleva un año en el preescolar.
Deportes (A.F)_ninguno ___ Escolaridad_Preescolar_______________
Inmunizaciones ____vacunación completa_____ Grupo sanguíneo y Rh __Rh “O” +____






Antecedentes de viviendaZoonosis y viven cerca de un basurero municipal.











ANTECEDENTES DE ALIMENTACION
Antecedentes de alimentación: recibe leche materna de inicio, a los 6 meses inicia la ablactación, al año se integra a la dieta familiar. Hábitos alimentarios anormales, no existe un horario de comidas, además de una insuficiente ingesta de líquidos. Existe un poco de rechazo hacia la las...