Obstruccion arterial

Anticoagulación

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Anticoagulación en enfermedad arterial y venosa
Alberto Muñoz Hoyos, MD.
Los medicamentos anticoagulantes son de gran utilidad en el manejo de las enfermedades vasculares ya que permiten alterar los mecanismos de coagulación con fines terapéuticos, de acuerdo con la patología y las necesidades de cada paciente. Cuando estos medicamentos se administran y monitorizan enforma apropiada, permiten salvar la vida del paciente o la extremidad. Sin embargo, cuando se utilizan de manera inadecuada, pueden llevar a complicaciones peligrosas y prolongar la recuperación. En angiología y cirugía vascular se utilizan para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica, la obstrucción arterial aguda y la cirugía arterial o venosa.

Trombosis venosa profunda
La enfermedadtromboembólica comprende la trombosis venosa profunda de miembros inferiores y el tromboembolismo pulmonar, patologías que se consideran como una sola, especialmente desde el punto de vista terapéutico. Cuando los pacientes con trombosis venosas proximales extensas son estudiados cuidadosamente con frecuencia se halla embolia pulmonar (1). La incidencia de esta enfermedad es incierta y se presentaprincipalmente en pacientes hospitalizados, con cáncer y en postoperatorio. El tromboembolismo pulmonar es la complicación mas temida y fatal (2); sin embargo, a menudo se olvidan las secuelas nefastas sobre el sistema venoso profundo de miembros inferiores, que llevan al síndrome postrombótico (3), una enfermedad altamente incapacitante que afecta aproximadamente al 1% de la población general.Etiología
La estasis sanguínea, las anormalidades de la pared venosa y los cambios en la solubilidad de la sangre son los principales factores que contribuyen a la trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Estos factores fueron documentados por Virchow en 1856 y se conocen como la tríada. Los trombos venosos se generan usualmente en estados de flujo venoso alterado y están compuestos poreritrocitos y fibrina con pocas plaquetas (trombo rojo). La trom-

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Anticoagulación en enfermedad arterial y venosa

bosis comienza generalmente en el bolsillo que forman las valvas venosas o en sitios de trauma del endotelio. Estos pequeños trombos se lisan rápidamente por la actividad del plasminógeno. Pese a ellos, cuando existe un aumento en la formación de trombos, el sistemafibrinolítico es insuficiente y se genera una trombosis venosa profunda. La patogénesis es compleja y multifactorial; se han asociado diversos factores: inmovilización prolongada, obesidad, edad avanzada, anticonceptivos orales, trauma, cirugía, cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular y estados de hipercoagulabilidad sanguínea.

Diagnóstico
Los estudios controlados demuestran conclaridad que los signos clínicos son insuficientes para diagnosticar esta enfermedad. Basar el diagnóstico de la trombosis venosa profunda sólo en la clínica, equivale a un diagnóstico equivocado en el 50% de los casos, tan fiable como lanzar una moneda al aire (6). Sin embargo, también se sabe que una alta sospecha clínica de trombosis venosa profunda tiene una probabilidad del 85% de padecerla (7). En la actualidad se dispone de métodos diagnósticos objetivos para determinar la presencia o ausencia de trombos en las venas de las extremidades inferiores (8). Antes de iniciar el tratamiento se recomienda siempre confirmar el diagnóstico por las implicaciones de una terapéutica que debe prolongarse en el tiempo y con complicaciones potenciales importantes como el sangrado. El dímero-D esel examen sanguíneo más confiable en el diagnóstico. Cuando es negativo tiene un alto valor predictivo negativo si se determina mediante el método inmunoenzimático (ELISA). La flebografía constituye el examen más objetivo y el patrón de oro para diagnosticar la trombosis venosa profunda. Se pueden demostrar falta de llenamiento, trombos flotantes u obstrucción completa con circulación colateral....