pae clinica de fatima 2015















Carrera: Enfermería Profesional.
Asignatura: Enfermería quirúrgica y especialidades.
Docente:.
Alumno
Año: 2° Turno: mañana.
Lugar de prácticas profesionalizantes: Clínica y clínica de Fátima
Fecha de Presentación: 22 de octubre de 2014.


Datos personales:
Apellido: Quispe
Nombre: Santiago.
Edad: 78
Sexo: masculino
Obra social: Pami
Estado civil: viudo
Empleo: jubiladoFactores de riesgo:
Edad avanzada.
Hipertensión arterial.
Diagnostico medico:
Colesistitis aguda.
Presentación del paciente:
Paciente de sexo masculino de 78 años de edad, que se encuentra internado en la clínica Nuestra señora de Fatima en la cama b de la habitación 402 del cuarto piso los parámetros vitales se encuentran alterados (afebril, hipertenso, polipneico, y taquicardico). Presenta viaperiférica en brazo izquierdo
Tratamiento quirúrgico:
Colecistectomía convencional.
Tratamiento actual:
PHP solución electrolítica balanceada 21 gotas por minuto.
PHP solución fisiológica + 3 hioscinas + 2 dipironas 7 gotas por minuto.
Ranitidina 1 amp cada 8 hs E.V.
Ketorolac 1 amp. Cada 8 hs E.V.
Enalapril 1 comp. Cada 12 hs.
Metronidazol cada 8 hs.
Ciprofloxacina 200 mg cada 12 hs.
Nbulizacion consolución fisiológica.
Dieta: hiposodica pancreática.
Estudios diagnósticos:
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Uricemia – creatinina.
Hepatograma – amilasa.
Ionograma.
Coagulograma.
Grupo sanguíneo – factor Rh
Exámenes complementarios:
Electrocardiograma
Ecografía abdominal de vías biliares, páncreas, riñones.

Examen céfalo-caudal:
El paciente se encontraba en posición decúbito dorsal, posturaderecha, actitud abierta, facie relajada, consciente orientado en tiempo y espacio, signos vitales (T° 37°C – T.A: 170/90 mmHg – F.R 23x´- F.C 109 x´ sat.: 90 %) movimientos corporales normales. Turgencia de piel normal.
Cabeza: normocefalica, sin nódulos ni lesiones. Cabello abundante y en buen estado. Ojos; pupilas isocoricas, esclerótica normal, sin secresiones. Fosas nasales permeables. En losoídos presenta orejas bien implantadas, no presenta ningún tipo de secreción ni olor en oídos. Boca; hidratada sin prótesis dental, faltante de algunas piezas dentarias, paladar normal, no presenta lesiones.
Cuello: normal, sin nódulos linfáticos inflamados, yugular normal, pulso simétrico en ambas carótidas.
Tórax: tamaño normal, simétrico, sin deformaciones, ruidos cardiacos normales, ruidosrespiratorios normales.
Abdomen: hipocondrio y flanco derecho presenta herida quirúrgica, sin drenaje, no presenta distensión en zonas periféricas, movimientos peristálticos normales y evacuación norma
Aparto genital: normal, sin presencia de sonda vesical.
Extremidades superiores: se observa edema en miembro superior izquierdo, presenta via periférica en miembro superior izquierdo.
Extremidadesinferiores: se observa piel turgente sin perdida del tono muscular.
Espalda: no se observa eritema ni ulceración por decúbito. Curvatura normal.


Valoración por patrones funcionales de Margory Gordon:
Patrones de Margory Gordon

Patrón 1: percepción de la salud
Con respecto al patrón de percepción de la salud el paciente se encuentra consciente de su estado de salud actual, sus hábitos nogeneran un riesgo a su salud, adopta los tratamientos Indicados, actualmente se encuentra internado bajo el diagnostico de postoperatorio colecistectomía convencional.
Patrón 2: nutricional-metabolico
Se ve una alteración en la ingesta de alimentos debido a la hipertensión arterial, presenta buen estado nutricional.
Patrón 3: elimincaion
Diuresis y catarsis normal y espontanea en baño.
Patrón 4:actividad y ejercicio
Presenta movilidad moderada debido a la herida quirúrgica.
Patrón 5: sueño y descanso
Se encuentra alterado debido al constante tratamiento indicado.
Patrón 6: cognitivo perceptivo
Presenta leve dificultad visual corregida con anteojos recetados
Patrón 7: autopercepcion y auto concepto
No presenta alteraciones.
Patrón 8: rol- relaciones
Paciente jubilado se encuentra...